沙文光,戴本启,叶发展
(1.阳江江华医院儿科,广东阳江 529500;2.阳江市人民医院儿科)
重症社区获得性肺炎(CAP)是临床上儿童常见病、多发病,感染性较强,具有较高的病死率,严重威胁着儿童的生命健康[1]。临床研究显示,与重症社区获得性肺炎相关的病原体十分复杂,不同年龄段、不同季节的病原体构成不同,且药物敏感性也有差别,从而增加了判断病原体准确性的难度[2]。为研究儿童重症CAP患儿病原体的分布及主要细菌耐药情况,本研究选取我院收治的512例重症CAP患儿,分别按照年龄和发病季节进行分组,分析了病原体的分布及主要细菌的耐药情况。
1.1 一般资料 选取2014年2月-2018年2月我院收治的512例重症CAP患儿,所有患儿诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2016年制定的重症CAP诊断标准[3]。其中男314例,女198例,年龄33d~13岁8个月,中位年龄0.34岁。患儿分别按照年龄和发病季节进行分组:①按照年龄分为婴儿组(33d~1岁,398例)、幼儿组(1岁~3岁,71例)、学龄前期组(3岁~6岁,32例)、学龄期组(6岁以上,11例);②按照发病季节分为春季组(3-5月,118例)、夏季组(6-8月,91例)、秋季组(9-11月,104例)和冬季组(199例)。排除标准:新生儿、院内获得性肺炎患儿、肺结核患儿、免疫功能缺陷患儿及长期使用免疫抑制剂的患儿。
1.2 方法
1.2.1 采集痰液:所有患儿均于入院后24h内采集痰液。使用生理盐水清洁鼻腔,使用一次性吸痰管经鼻插入约8~12cm负压吸取气道深部的痰液;对于机械通气者,使用一次性吸痰管经气管导管吸取痰液至无菌痰液收集器。标准痰液标本:低倍显微镜下白细胞>25个,上皮细胞<10个。
1.2.2 检测病原体:所有患儿痰液标本常规处理后,接种于培养皿中,于35℃、5% CO2条件下培养24h。使用美国Dade Behring公司生产的Microscan Walkaway40仪,应用phoenix-100全自动细菌鉴定系统进行细菌种类鉴定及药敏试验,采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)制定的标准作为敏感度的判读标准,并检测检出的前5位细菌对常用抗菌药物的耐药情况。采用直接免疫荧光法检测呼吸道常见的病毒,包括呼吸道合胞病毒等,检测抗原呈阳性说明已感染病毒。采用荧光定量PCR技术检测痰液标本中肺炎支原体(MP),若结果提示MP-PCR≥5×102基因拷贝/ml或者MP-IgM≥1:160,说明已发生感染。采用荧光定量PCR技术检测痰液标本中沙眼衣原体(CP),若结果提示CP-PCR≥5×102基因拷贝/ml,说明已发生感染。真菌检测采用荧光染色法。
1.3 统计分析 所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析,计数资料的比较采用卡方检验,以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 感染类型 512例患儿中408例病原体检测呈现阳性,阳性率为79.7%,其中以混合感染最多。见表1:
表1 重症CAP患儿感染类型
2.2 病原体分布 检出408例病原体呈现阳性的患儿中,共计检出病原体675株。细菌372株,占比55.1%,其中革兰阳性菌110株,以肺炎链球菌(62株)和金黄色葡萄球菌(42株)居多;革兰阴性菌262株,以流感嗜血杆菌(102株)、大肠埃希菌(32株)、肺炎克雷伯菌(34株)居多。病毒256株,占比37.9%,以呼吸道合胞病毒居多(213株)。真菌13株,占比1.9%,以白色假丝酵母菌居多(9株)。肺炎支原体12株,占比1.8%;沙眼衣原体22株,占比3.3%。
2.3 不同年龄段病原体分布 婴儿组细菌、病毒、真菌、沙眼衣原体的检出率明显高于其他年龄组(P<0.05),学龄前期组肺炎支原体检出率明显高于其他年龄组(P<0.05)。见表2:
表2 重症CAP患儿不同年龄段病原体构成[株(%),n=675]
2.4 不同季节病原体分布 冬季细菌、病毒、真菌、沙眼衣原体检出率明显高于其它季节(P<0.05),夏季肺炎支原体检出率明显高于其它季节(P<0.05)。见表3:
表3 重症CAP患儿不同季节病原体构成[株(%),n=675]
2.5 主要细菌对常用抗菌药物耐药情况 在革兰阳性菌中,肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感,肺炎链球菌对红霉素、四环素及克林霉素的耐药率均超80%,金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素及氨苄西林的耐药率均超50%。在革兰阴性菌中,流感嗜血杆菌对氨苄西林、复方新诺明、头孢克洛、头孢呋辛的耐药率均超60%,对四环素、氧氟沙星、头孢噻肟的敏感率均超85%;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢泊肟的耐药率均超60%,对美罗培南、厄他培南、亚胺培南的敏感率均超90%。见表4~5:
表4 革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药情况分析[株(%)]
表5 革兰阳性菌对常用抗菌药物耐药情况分析[株(%)]
本研究中512例重症CAP患儿共检出408例病原体呈现阳性,阳性率为79.7%,明显高于陈金妮[4]报道的普通CAP检出率(58.7%),可见重症CAP患儿病原体感染检出率要高于普通CAP患儿;并且,本研究中混合感染的比例较高,增加了临床治疗选择抗菌药物的难度。本研究同时发现,重症CAP患儿细菌、病毒、真菌、沙眼衣原体感染主要发生于婴儿组,肺炎支原体感染好发于学龄前儿童;细菌、病毒、真菌、沙眼衣原体感染主要发生于冬季,肺炎支原体感染好发于夏季。因此提示,重症CAP患儿病原体感染与患儿年龄、季节有密切关系。本研究中512例重症CAP患儿病原体感染以细菌为主,共检出372株,且细菌感染以革兰阴性菌为主,与以往陆芸芸等报道的情况相符[5]。
本研究细菌药敏试验发现,革兰阳性菌中,肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感,对红霉素、四环素及克林霉素的耐药率均超80%,金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素及氨苄西林的耐药率均超50%;提示万古霉素和利奈唑是治疗革兰阳性菌最有效的药物,与文献报道情况相符[6]。在革兰阴性菌中,流感嗜血杆菌对氨苄西林、复方新诺明、头孢克洛、头孢呋辛的耐药率均超60%,对四环素、氧氟沙星、头孢噻肟的敏感率均超85%,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢泊污的耐药率均超60%,对美罗培南、厄他培南、亚胺培南的敏感率均超90%。说明四环素、氧氟沙星、头孢噻肟是治疗流感嗜血杆菌引发感染的有效抗菌药物,美罗培南、厄他培南、亚胺培南是治疗大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引发感染的有效药物,与文献报道情况相符[7-8]。
综上所述,重症CAP患儿感染主要病原体为细菌,并且混合感染的比例较高,临床应谨慎使用抗生素,若患儿病情严重,应针对患儿病情、细菌培养及药敏试验结果合理使用抗生素,避免增加细菌耐药性,延误治疗最佳时机。