腹腔镜手术治疗复杂性胆囊炎临床疗效研究

徐建庆，买赛虎△,杨喜佳,于 泳,周 亮,马庆久

1.西安高新医院普通外科(西安 710075);2.武警陕西省总队医院肝胆胸外科(西安 710054)

腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊良性疾病的标准术式，然而复杂性胆囊炎(胆囊壁厚伴粘连严重、胆囊三角解剖不清、胆囊化脓或坏疽及结石嵌顿)给腹腔镜手术的实施带来很大的困难，术中及术后出血、胆道损伤风险较大[1-2]，为了追求胆囊的完整切除及手术的安全性，临床上往往采用开腹或中转开腹手术治疗。本研究收集了西安高新医院普外科2009年1月至2017年1月手术治疗的186例复杂性胆囊炎患者的临床资料，按手术方式分为腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)及开腹胆囊切除术(Open cholecystectomy，OC)，对比分析两组手术方式及疗效差异, 以探讨腹腔镜手术治疗复杂性胆囊炎的安全性及可行性，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 回顾分析我院2009年1月至2017年1月手术治疗的186例复杂性胆囊炎患者的临床资料。纳入标准：术前经腹部B超或CT确诊；胆囊壁厚伴致密粘连；胆囊三角解剖不清；急性化脓性或坏疽性胆囊炎；结石嵌顿。排除标准：既往有上腹部手术史；合并基础疾病不能耐受腹腔镜手术；肝功异常合并黄疸；合并胆囊癌。按手术方式分为LC组及OC组，两组在年龄、性别、复杂性胆囊炎类型及合并基础病等指标上，无统计学差异(P>0.05)，均衡可比，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1 LC组：均采用气管插管静脉复合麻醉，“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术，患者取右高、头高仰卧位，气腹压力10～14 mmHg，根据腹腔镜探查情况，手术方式选择腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆囊次全切除术、双镜联合胆囊造瘘术。①腹腔镜胆囊切除术：腹腔镜探查后通过分离粘连或切开取石，胆囊壶腹及三角尚可显露，行腹腔镜胆囊切除术。②腹腔镜胆囊次全切除术：通过分离粘连胆囊壶腹尚可显露，但胆囊三角解剖不清，行腹腔镜胆囊次全切除术。合并结石嵌顿，先切开胆囊壶腹，取出结石；怀疑Mirizzi综合征，经胆囊管造影确诊，I型行腹腔镜胆囊次全切除术，II型行腹腔镜胆囊次全切除术+胆总管T管引流术，III型中转开腹行胆总管修补术。③双镜联合胆囊造瘘术：胆囊炎症较重伴胆囊壶腹、三角均不能显露，行双镜联合胆囊造瘘术。自胆囊底置入胆道镜，利用取石网篮取净结石；结石嵌顿取石困难者，冲洗胆囊腔后置16号T管行胆囊造瘘，待二期行腹腔镜胆囊切除术。

2.2 OC组：采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰卧位，取右侧腹直肌切口或右侧肋缘下斜切口，根据术中探查胆囊壶腹及三角能否显露，采用胆囊切除术、胆囊次全切除术、胆囊造瘘术。

3 观察指标 收集两组不同手术方式切除率、手术时间、术中出血量、胆道损伤、疼痛评分、切口感染、胆漏、残余结石、住院时间、胆囊造瘘后二期腹腔镜胆囊切除率等方面的数据，比较两组之间的差异。

结 果

1 两组手术方式比较 见表2。LC组腹腔镜下完成99例，中转开腹3例，1例为术中经胆囊管造影确诊为Mirizzi综合征III型，开腹行胆囊次全切+胆总管修补T管引流术，2例为胆总管部分损伤，行T管引流术。OC组手术84例，胆道损伤2例，1例为胆总管部分损伤，行T管引流术，1例为胆总管大部损伤，行胆总管修补+T管引流术。LC组与OC组在不同手术方式切除率(胆囊切除术、胆囊次全切除术、胆囊造瘘术)组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 LC组与OC组手术方式比较[例(%)]

2 两组术中及术后情况比较 见表3。两组在手术时间、胆道损伤、残余结石、胆漏方面数据比较,差异无统计学意义(P>0.05), LC组在术中出血量、疼痛评分、切口感染、住院时间数据均明显低于OC组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 LC组与OC组术中及术后情况比较

3 随访及胆囊造瘘后二期腹腔镜胆囊切除率 术后随访6～18个月未再出现残余结石或胆管结石复发病例，LC组二期行腹腔镜胆囊切除术14例，切除率82%，2例腹腔镜术中发现粘连严重行开腹胆囊切除术，1例75岁患者术后无结石残余及胆绞痛发作，患者拒绝手术；OC组二期行腹腔镜胆囊切除术4例，切除率33%，7例因粘连严重行开腹胆囊切除术，1例患者失访；两组在二期腹腔镜胆囊切除率方面差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

复杂性胆囊炎囊壁厚粘连紧密、化脓或坏疽、胆囊三角解剖不清、结石嵌顿，手术操作困难,容易发生胆道损伤，在腹腔镜早期阶段被认为是LC的禁忌证。随着腹腔镜技术的发展，LC也逐渐被应用于复杂性胆囊炎的手术中，目前观点认为腹腔镜下处理复杂性胆囊炎术中应根据具体解剖情况，选用逆行法胆囊切除术、胆囊次全切除术、必要时中转开腹手术治疗[3]。本研究显示LC组与OC组在胆囊切除及胆囊次全切除率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，显示开腹手术治疗复杂性胆囊炎并不能提高胆囊切除率。对于复杂性胆囊炎，目前很多学者提出腹腔镜下胆囊次全切除术是一种安全可行的替代中转开腹治疗的方法[4-5],本研究LC组行腹腔镜胆囊次全切除术57 (55.8%)例，中转开腹3例，且两组在手术时间、胆道损伤、残余结石、胆漏方面数据比较,差异无统计学意义(P>0.05),与目前观点相符合。两组在术中出血量、疼痛评分、切口感染、住院时间及胆囊造瘘后二期腹腔镜胆囊切除率方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，显示腹腔镜手术治疗复杂性胆囊炎是安全、可行的，且具有创伤小、恢复快等优点。

虽然研究显示复杂性胆囊炎实施LC安全、可行,但选择合适的腹腔镜手术方式是手术成败的关键。本研究认为术中应注意以下几点：①对于胆囊粘连严重、无法辨别解剖结构，首先自胆囊底部开始分离显露胆囊壶腹，合并结石崁顿者，先切开胆囊壶腹，取出结石后再分离胆囊三角，紧贴胆囊壁钝性+锐性分离胆囊前后三角，确认胆囊三角解剖关系后，完整切除胆囊。②对于胆囊壶腹尚可显露，但胆囊三角显露困难、肝外胆管解剖不清者，建议采用胆囊次全切除术。若合并结石嵌顿，术中可靠近壶腹部或嵌顿结石上方切开胆囊前壁，取出结石，横断胆囊颈部或壶腹部时，须远离肝门，尽量减少胆囊壁或胆囊颈组织的残留，降低胆囊大部切除术后胆囊管残留综合征的发生率[6]。根据胆囊管通畅情况，行胆囊管缝扎或开放，术毕于文氏孔常规放置腹腔引流管。在复杂性胆囊炎的腹腔镜手术中，不强求结扎或缝合胆囊管残端是安全可控的手术方法[7]。怀疑Mirizzi综合征者，术前可行磁共振+胆道水成像检查尽可能明确诊断，或术中经胆囊管造影，明确此处解剖结构后，再行胆囊次全切除术；经造影确诊的Mirizzi综合征I型可行腹腔镜胆囊次全切除术，II型行腹腔镜胆囊次全切除术+T管引流术，III、IV型中转开腹行胆管修补术。③双镜联合胆囊造瘘术：对于胆囊炎症较重、胆囊壶腹及三角不能显露者，不要盲目中转开腹追求胆囊全切或次全切除。对于复杂性胆囊炎无论是腹腔镜或开腹，若盲目地追求胆囊全切，使手术风险及中转开腹机会明显增加，从而导致胆漏或出血，引起多种并发症以及延长住院时间[8-10]。可自胆囊底电凝切开约1 cm切口，吸净胆汁后，置入胆道软镜于胆囊腔内，并利用活检钳及取石网篮取净结石，对于结石嵌顿胆道镜取石困难者，可先行放置16号T管行胆囊造瘘术，待2～3月后二期行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜与胆道镜结合取石可在直视下完整取出结石，避免了盲目取石造成胆囊黏膜损伤，缩短手术时间，减少术中出血，创伤小，真正做到微创治疗[11-12]。④国内文献报道腹腔镜中转开腹率1.2%～4.4%[13]，在其中转开腹原因分析中87.5%的患者为复杂性胆囊炎，因此在腹腔镜处理复杂性胆囊炎时，必须由腔镜手术经验丰富的医师完成，术中耐心、细致地解剖，操作困难时果断中转开腹是保证手术成功的关键[14]。

综上所述，对于复杂性胆囊炎开腹手术并不能提高胆囊全切率，反而增加患者痛苦及胆囊造瘘后二次开腹率；具备熟练的腹腔镜手术技能、选择合理的手术方式，LC治疗复杂性胆囊炎是安全、可行的。