铥激光与等离子电切术治疗膀胱癌疗效对比研究*

陈保春,刘利峰

河北省沧州市人民医院(沧州 061000)

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均占我国泌尿系统恶性肿瘤首位[1]。其中约70%为非肌层浸润型膀胱癌[2]，近年来有逐渐增高趋势[3]。本院选择2016年7月至2017年7月非肌层浸润型膀胱癌患者80例，分别进行铥激光经尿道膀胱肿瘤切除术和经尿道等离子电切术，对两组患者的安全性及疗效比较研究，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 80例患者术前均行B超、CT证实肿瘤未侵及肌层，经尿道膀胱镜检查，病理证实为膀胱移行细胞癌，排除远处转移，均为初发肿瘤；术前均征得患者及家属同意，签署知情同意书。观察组40例，其中男22例，女18例；年龄43～82岁，平均年龄(64.2±15.7)岁；单发肿瘤33例，多发肿瘤7例；肿瘤位于侧壁27枚，顶壁11枚，三角区5枚，后壁肿瘤4枚，颈部2枚；肿瘤直径0.5～2.5 cm，平均(1.52±0.99)cm。对照组40例，其中男21例，女19例；年龄43～83岁，平均年龄(64.3±15.5)岁；单发肿瘤34例，多发肿瘤6例；肿瘤位于侧壁26枚，顶壁10枚，三角区6枚，后壁肿瘤4枚，颈部1枚。肿瘤直径0.4～2.5 cm，平均(1.53±0.98)cm。两组患者年龄、性别、肿瘤个数、肿瘤部位等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 术前准备 术前行尿常规、血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱、心电图检查，予以手术风险评估，提供大出血的应急预案。

3 手术方法 所有患者取膀胱截石位，骶管麻醉，手术过程中以无菌蒸馏水低压人工间断灌注以维持视野清晰，冲洗压力为40～60 cmH2O。观察组经尿道膀胱肿瘤铥激光切除术：经尿道置入膀胱镜全面检查膀胱，应用德国Starmedtec公司Vela激光机，光导纤维600 μm以20～50 W(具体功率根据情况调节)进行肿瘤切割。体积较小的肿瘤可直接距肿瘤边缘2 cm处连膀胱肌层完整切除肿瘤，对于带蒂或基底较窄的肿瘤，先切割纤细的瘤蒂离断肿瘤，再与瘤蒂周围2 cm范围内切割，直至见肌纤维。对于基底较宽或体积较大的肿瘤，可用铥激光切碎至基底底部，再沿肿瘤基底周围2 cm处气化切割。肿瘤切除后基底底部用铥激光止血。对照组经尿道等离子电切术：应用狼牌等离子电切系统，电切输出功率与电凝功率分别设定为150～200 W、60～80 W。体积较小的肿瘤，从基底部开始完整切除，切除范围包括基底外2 cm，并分块切除游离的肿瘤。体积较大的肿瘤, 分次切除,待瘤体暴露后电切至膀胱肌层，并对肿瘤基底部周围2 cm的膀胱黏膜电凝止血。肿瘤组织碎片用Ellic吸出。两组术后均留置导尿，无菌蒸馏水膀胱冲洗。术后常规定期行盐酸吡柔比星30 mg膀胱灌注化疗，每3-6个月膀胱镜复查。

4 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术中闭孔神经反射发生率、术后膀胱冲洗天数、术后住院时间、1年内膀胱肿瘤复发率、术后并发症。

结 果

1 两组患者手术情况比较 见表1。观察组术中出血量、闭孔神经反射发生率、术后膀胱冲洗天数及术后住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间和1年内膀胱肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术情况比较

注：与对照组比较, △P<0.05

2 两组患者术后并发症比较 两组患者均无术后出血、膀胱穿孔、尿路感染、尿道狭窄。

讨 论

经尿道膀胱肿瘤电切术是目前治疗非肌层浸润型膀胱癌的金标准，术后辅以规律的腔内卡介苗或化学药物灌注治疗，对绝大多数患者均能起到一定的预防肿瘤复发作用[4-5]。但是，经尿道膀胱肿瘤电切术多需将肿瘤分次切成碎块，这将导致肿瘤细胞播散、种植，增加术后膀胱肿瘤的复发率；其次，这种术式破坏了肿瘤层次，影响临床分期诊断的准确性；同时术中还会引发闭孔神经反射，严重时导致膀胱穿孔、诱发低钠血症、手术止血效果欠佳，且因为电流通过人体，干扰心脏搏动，故对于伴发心脏疾病的患者受到限制[6]。

铥激光具有独特的物理特性，于2004年开始应用于临床[7]。其创伤小、出血少、易操作和围手术期并发症少等优点在非肌层浸润型膀胱癌的治疗中引起了人们的广泛关注[8]。与传统的经尿道膀胱肿瘤电切术比较，具有更高的有效性与安全性[9-10]。研究证明，人体组织对波长1.94 μm的激光吸收程度最大[11]，激光波长越接近峰值，其对组织造成的热损伤越小。而铥激光平均波长1.908 μm，是最接近人体组织对激光吸收峰值的激光。林峰等[12]即证明，铥激光对组织热损伤深度最小，约为钬激光的25%，这使得铥激光手术操作时无须担心深部组织损伤，且由于组织穿透较浅、结痂层薄，不会导致严重的组织水肿、坏死后腐肉形成的刺激症状等不良反应。铥激光采用连续波工作模式产生组织气化效果，将钬激光的高效切割和绿激光的气化止血完美地结合在一起。刘余庆等[13]亦证实，2 μm的激光手术可明显减少较大体积肿瘤的不良反应，改善其预后。在本组资料中，铥激光经尿道膀胱肿瘤切除术对比等离子电切术，在手术时间和1年内膀胱肿瘤复发率上差异无区别(P>0.05)，但观察组术中出血量、术中闭孔神经反射发生率、术后膀胱冲洗天数、术后住院时间均优于对照组(P<0.05)。

通过本组研究，我们认为铥激光治疗非肌层浸润型膀胱癌的优点在于：①铥激光手术操作简便，视野清晰，更易于控制切割的深度和范围，对切除的组织结构层次清晰，损伤小，能发挥更好的止血效果；②铥激光可以对膀胱肿瘤及其基底部膀胱壁进行精准的分层气化切除，所得标本可分别送病理，有利于肿瘤病理分期的准确诊断；③铥激光无局部电流产生，适用于膀胱癌伴发心脏疾患者；同时手术时不引发闭孔神经反射，增加手术安全；④铥激光光纤适用于软性及硬性膀胱镜，

可用于膀胱各部位的肿瘤治疗和特殊体位病人的治疗；⑤更适合于必须使用华法林、阿司匹林等抗凝药物的膀胱肿瘤患者。