B超引导经皮经肝胆囊穿刺引流术在胆源性胰腺炎治疗中的临床意义

张玉亮，朱 宏，戴洪山

江苏省中医院普外科(南京 210029)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是一种比较常见的外科急腹症疾病，一般发病比较急、病情较重、并发症多，其中重症急性胰腺炎病死率可高达20%左右[1-2]。急性胰腺炎的发病原因较多，从外科角度来说，胆源性胰腺炎发病较为常见，常见胆源性疾病以急性胆囊炎伴胆囊结石、胆总管结石为主。两种疾病同时存在，相互影响，进一步加重病情。近年来研究表明，急性胆囊炎患者行胆囊穿刺治疗，可明显改善患者临床治疗效果，降低并发症，尤其对一些有禁忌证的老年患者治疗效果更佳[3]。胆源性胰腺炎一般与胆道梗阻有关，完全性胆道梗阻引起的胰腺炎，目前外科主要进行ERCP或胆道切开治疗[4]，但这些治疗方式损伤较大，部分患者因病情、主观或自身机体原因难以耐受，所以无法进行，以及一些胆囊炎症较重并发部分胆道梗阻的患者，针对这些患者可考虑使用一种创伤较小而且又能快速改善症状的PTGBD治疗方式，但目前临床对于PTGBD用于治疗这部分急性胆源性胰腺炎患者的研究欠缺。本研究通过早期胆囊穿刺解除胆囊炎症，进一步减轻梗阻，通过观察临床治疗效果，探讨PTGBD对治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 收集我院普外科符合纳入及排除标准的从 2016年6月到 2018年6月的72例急性胆源性胰腺炎患者，PTGBD治疗组为研究组，单纯保守对症治疗组为对照组。纳入标准: ①两组患者都经过CT 或者超声检查明确诊断，并且排除胆道完全梗阻及其他因素引起的胰腺炎。②不患其他重大的并发症或者与本研究疾病可能引起的并发症。③符合伦理道德，治疗前充分沟通后，家属或者患者明确选择其中一种治疗方案，并签署了知情同意书等。排除标准: ①对本研究治疗过程中不依从、不配合、容易产生失访的患者；②研究过程中不按照规定进行检查、治疗过程中随意更改治疗手段、因为病情需要进一步ERCP或胆管切开治疗、或主观放弃一开始的治疗方案、或在治疗过程中采用其他的影响此研究治疗措施的患者。两组患者的性别、年龄、诊断、治疗前相关检验、胆囊大小、合并症等一般情况之间的差别无统计学意义(P>0.05) ，见表 1。

2 研究方法 两组保守对症治疗相同，均给予禁食、抗感染、纠酸、解痉止痛、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、补液、营养支持，根据患者病情需要保留胃肠减压管。研组究：患者都在6 h内,在 B 超的导引下,经皮经肝胆囊穿刺。患者体位取平卧位,为便于操作必要时可左侧卧位10°～20°,在右腋前线或腋中线第8、9 肋间结合B超探查确定最佳穿刺点,消毒、铺巾,1% 利多卡因局麻,先用 22 G 细针在B 超引导下穿刺，穿刺时要注意不要伤到肝脏，穿刺时嘱患者均匀呼吸，进入胆囊腔后，见穿刺针经过肝脏准确穿至胆囊腔，穿刺针接注射器回抽得胆汁即证实穿刺成功，退出针芯置人金属导丝，再经导丝置入扩张器扩张针道后，沿导丝置入8.5 F COOK 引流导管，引流管置入胆囊内深度5～6 cm，把套管缝扎固定于皮肤上，另一端接上引流袋。

3 观察指标 观察两组患者入院治疗后第1、3、6天的检验指标(WBC、CRP、LPS、AMS、ALT)、胆囊大小、腹痛缓解时间、体温恢复时间、住院时长的变化，比较两组腹膜炎、胆瘘、全身炎症反应综合征(SIRS)、死亡、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿的发生率。

表1 两组患者一般资料比较

结 果

1 两组检验及检查指标比较 研究组PTGBD治疗后第1天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标与治疗前相比轻微降低，与对照组相比无明显差异，但胆囊大小显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组第3及第6天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标、胆囊大小与第1天相比明显降低，且同时间点与对照组相比也差异明显(P<0.05)。对照组经保守治疗后，第3天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标与治疗前轻微降低，胆囊大小降低不明显(P>0.05)；第6天WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标与治疗前显著降低(P<0.05)，胆囊大小逐渐降低，但没有研究组降低显著。见表2。

2 两组临床指标及并发症比较 两组患者治疗过程中，其中研究组死亡2例，病死率5.4%，对照组死亡5例，病死率13.8%，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)，其余患者顺利出院；研究组的腹痛缓解时间、体温恢复时间、住院时长，明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组腹膜炎、胆瘘、SIRS发生率与对照组相比，分别为(8.3%与19.4%，2.7%与11.1%，8.3%与22.2%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。出院后1月内因病情需要复查腹部B或CT诊断胰腺脓肿、胰腺假性囊肿发生率，研究组与对照组相比(2.9%与9.6%，5.8%与12.9%)，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗后临床检验检查指标比较

注：与对照组同一时间段比较，*P<0.05；与术后第1天比较，△P<0.05

表3 两组患者临床症状及相关并发症比较

讨 论

AP的基本发生病理机制是指由多种因素诱导胰腺内胰酶活化，进而引起胰腺水肿、出血甚至坏死等，促进机体广泛急性炎症反应，疾病早期炎症反应即较重。AP早期主要临床症状为剧烈腹痛、发热、恶心、呕吐，临床化验检查通常提示LPS和AMS明显增高，结合影响学检查，可分为水肿型和出血坏死型[5-6]。水肿型AP 在临床中较为常见，多数患者病情较轻，经积极对症治疗，大多预后良好；由于AP患者病情较为复杂，加之治疗不当，部分患者病情可进一步加重，继发胰腺出血坏死，即为重症急性胰腺炎(Sever acute pancreatitis，SAP)。这种患者病情较重，发展较快，常出现机体内环境紊乱，全身炎症反应、继发全身感染、腹膜炎甚至休克，引起多器官功能不全，死亡率较高[7]。所以对于早期明确病因，采取合理的针对性治疗，避免疾病进一步恶化是治疗AP的关键。继发性AP的常见病因，在外科中以胆源性居多，对于胆源性AP，首先必须明确胆道是否有梗阻，有明确梗阻者是外科干预的绝对指征。传统开腹手术、腹腔镜手术、十二指肠镜及腹腔镜联合十二指肠镜手术是胆源性胰腺炎常用治疗手段，但损伤及风险较大，必须严格掌握实施这些治疗手段的指征[8]。对于胆囊炎症较重，胆总管未见明显梗阻或不完全梗阻，当结石嵌顿胆囊管突然受阻，胆囊内压力增高，胆囊管黏膜充血、水肿，则导致胆囊压力进一步升高，如果梗阻不能及时缓解，胆囊壁容易出现血运障碍，导致胆囊壁发生穿孔，极易坏疽，症状快速加重[9]。虽然有些内科治疗可以缓解胰腺炎症状[10]，但对于胆源性胰腺炎来说，PTGBD治疗可以迅速减轻胆囊压力，能快速缓解早期症状，降低并发症，减轻外科损伤[11]。尤其对于合并AP患者来说，早期迅速缓解症状，减轻损伤，降低并发症，意义更加重大。

虽然目前关于胆源性AP机制尚未完全明确[12]， 但早期行PTGBD治疗，有助于减轻胆囊压力，降低炎症，促进胆汁排泄，可能间接降低胰腺水肿，改善胰腺炎症状。有研究表明[13]，急性胰腺炎合并胆囊炎患者行PTGBD治疗，明显改善临床症状，缓解病情进展，但是目前相关进一步研究还较少。本研究发现，对于胆源性胰腺炎合并胆囊梗阻，胆囊肿大，早期予以PTGBD治疗，研究组PTGBD治疗后第1天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标与治疗前相比轻微降低，与对照组相比无明显差异，但胆囊大小显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，这可能与胆囊梗阻及时缓解有关；研究组第3及6天WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标、胆囊大小与第1天相比明显降低，且同时间点与对照组相比也差异明显(P<0.05)，这表明经过PTGBD治疗一段时间后，胆囊炎症的及时有效的控制，进一步影响胰腺炎症及机体其他感染，从而两者相互作用，机体症状改善明显。虽然对照组经保守治疗后，第3d WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标与治疗前轻微降低，但胆囊大小降低不明显，差异无统计学意义；第6 dWBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指标与治疗前显著降低(P<0.05)，胆囊大小逐渐降低，但没有研究组降低显著。两组患者治疗过程中，其中研究组死亡2例，病死率是5.4%，对照组死亡5例，病死率是13.8%，两组相比差异明显(P<0.05)，其余患者顺利出院；研究组的腹痛缓解时间、体温恢复时间、住院时长，明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组腹膜炎、胆瘘、全身炎症反应综合征(SIRS)、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿发生率也明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

通过两组治疗后各时间点临床检验检查指标、临床症状、并发症对比发现，虽然对症保守治疗也可以改善相关临床指标，但是及时早期针对性的PTGBD治疗，对于快速降低相关检验指标作用更加显著，这对于

胆源性AP早期治疗，损伤控制意义重大。AP起病本身较急，如并发胆囊相关性炎症，更进一步加重病情，所以本研究采用对机体损伤较小PTGBD有创治疗，对胆源性AP治疗效果显著。具体机制可能是通过改善胆道梗阻，缩小胆囊，及时缓解腹痛，患者症状减轻，机体应激状态缓解，另一方面，胆囊梗阻缓解，水肿减轻，炎症降低，促进胆汁排泄，减轻胆道压力，可降低胰腺刺激，改善胰腺相关炎症，并且有助于降低胰腺相关并发症。因此行PTGBD治疗胆源性AP，可以明显改善住院中临床治疗效果，不仅在急性早期治疗临床效果显著，而且有助于降低远期相关并发症的发生，可考虑成为一种针对性治疗急性胆源性AP的有效治疗手段。