慢性肾炎分子遗传新机制和临床诊治新策略

陈 楠

慢性肾炎（CGN）是导致慢性肾脏病和终末期肾衰竭的主要原因，近年来研究发现遗传和炎性反应是CGN的重要内因，但机制不明，且缺乏有效治疗靶点，而目前CGN的治疗方案主要基于西方人的研究结果。上海交通大学医学院附属瑞金医院陈楠教授（图1）开展的“CGN分子遗传新机制和临床诊治新策略”项目紧扣临床需求，探讨CGN遗传、炎性反应新机制和诊治新策略，以及寻找新的治疗靶点，为研发CGN防治药物提供新的理论基础，为中国人CGN诊疗策略的制定提供新依据。

图1 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科

本项目创造了本领域研究的多个首次。首次对中国不同地区的局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）发病率进行调查，发现其呈“南高北低”的趋势，为该病的防治提供了科学依据；对家族性FSGS患者的临床和预后特征进行总结发现，家族性FSGS患者的肾小球硬化和间质纤维化现象均较散发性患者严重，对免疫抑制剂治疗反应较差，且肾衰竭发生率较高，这样的结论对于规范家族性FSGS治疗具有重要作用。首次发现COL4A3和INF2突变可引起汉族人FSGS，并对携带突变患者的临床病理特征进行总结，对致病机制进行深入研究，最终发现了新的治疗靶点，推动了对该病的重新定义。首次报道部分（3.6%）中国人家族性FSGS由INF2突变所致，并应用多点连锁分析和单倍型分析成功定位了2个INF2新突变（p.S85W和p.S129_Q130ins VRQLS）；功能研究发现，突变影响INF2与Cdc42的相互作用，抑制血清应答因子（SRF）活化，下调人α辅肌动蛋白4（ACTN4）的转录水平，影响足细胞骨架的正常结构和功能。通过大组拷贝数变异研究，首次定位了Ig A肾病（Ig AN）致病新基因，发现CFHR1/CFHR3缺失是Ig AN保护性遗传变异，为调控补体活化药物应用于Ig AN治疗提供了理论基础。以上成果分别发表于Journal of the Americar Society of Nephrology（JASN）、Kidney International、Journal of Melecular Cell Biology（JMCB）等高水平杂志。

HIPK2（Homeodomain-interacting protein kinase2）是一种参与器官发育和肿瘤发生、凋亡等多种病理生理学过程的激酶。在肾脏病学领域，本项目组通过系统生物学分析和体内、体外研究首次证实HIPK2在肾小管上皮细胞和足细胞内多种炎性反应通路，如NF-κB通路、TGF-β通路、Wnt/β-catenin通路、Notch通路、Janus激酶/信号转导与转录激活子（JAK/STAT）通路激活中发挥决定性调控作用，并参与氧化应激、凋亡、炎性反应损伤，促进相关炎性反应因子（如 p53、Smad3、Snail等）的表达。敲除HIPK2可有效抑制上述炎性反应通路活性，降低蛋白尿水平，延缓肾脏纤维化，改善肾功能，其很有可能成为肾脏病治疗的新靶点。在此基础上，本项目组后续就HIPK2与糖尿病肾病开展进一步研究，通过Cre-Loxp系统构建了足细胞特异性HIPK2基因敲除小鼠模型，证实HIPK2参与糖尿病状态下的足细胞损伤，并通过激活TGF-β通路、p53通路，上调足细胞损伤相关蛋白desmin和炎性反应相关的Twist、构建趋化因子2（CCL2）、Hey1、Axin1的表达，而抑制结构性蛋白nephrin的表达。阻断HIPK2表达可有效减少上述损伤，减轻糖尿病肾病损伤改变。相关研究文章发表于2012年的Nature Medicine和2015年的Kidney International杂志。2012年Nature Reviews Nephrology杂志专文评述HIPK2很有希望成为肾脏病治疗的新靶点，该文在短期内被引用61次。目前，HIPK2相关靶向药物的研究正在进行中。

本项目组首次提出低体重、贫血、血型是Ig AN预后的独立危险因子，可作为Ig AN的预后评估指标。通过对大组Ig AN患者的长期随访，建立了首个汉族人Ig AN危险评分系统，分析显示在汉族人中该系统优于已有的评分系统，从而为Ig AN患者风险分层提供了一个简易、准确的方法，目前该系统已植入互联网并应用于临床。本项目组前瞻性地比较了FK506和环磷酰胺（CTX）联合激素治疗难治性FSGS患者的疗效和安全性，此项研究成为国内外首项探究FK506和CTX治疗难治性FSGS的随机对照试验研究，并证实了两种治疗方案均能有效降低患者的蛋白尿水平，且两者间的安全性无明显优劣差别。本项目组认为，CTX仍是发展中国家难治性FSGS患者的首选药物之一，为今后相关指南的制订提供了参考。本项目组在国内率先开展利妥昔单抗治疗难治性肾小球肾炎，首创利妥昔单抗治疗难治性FSGS和微小病变肾病（MCD）的“瑞金方案”，该方案使FSGS和MCD的平均复发次数均从4次降到0.13次，患者的蛋白尿水平可较治疗前下降89.27%。与国外报道的方案相比，“瑞金方案”治疗难治性肾炎的复发率低，维持缓解时间更长。全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，仅在表现为肾病综合征（NS）的FSGS患者中使用糖皮质激素（以下简称激素）和免疫抑制治疗，其余患者则以血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗为主。然而，既往临床经验显示，中等量（1.0～3.5 g/d）蛋白尿的FSGS患者亦可因激素治疗而获益。因此，进行相关临床试验来探究中等量蛋白尿FSGS患者的治疗方案至关重要。本项目组的前期研究结果显示，中等量激素联合ACEI和（或）ARB类药物治疗的蛋白尿缓解率显著高于单纯ACEI和（或）ARB治疗，且1年后复发率更低。本项目组首次重点关注了非NS表现的中等量蛋白尿FSGS患者，具有较好的创新性，为今后的指南修订提供了有力的参考依据。

本项目组的相关研究论文发表于多种国际高水平杂志，其中被科学引文索引（SCI）收录20篇，累计影响因子115.986分，最高影响因子32.261分；本项目组主持制定《中国法布里病诊治专家共识》《Gitelman综合征诊治共识》《多发性骨髓瘤肾病诊治共识》3项专家共识；项目成果在国内20家医疗机构推广应用。