应晓华
上期以药品价格管制为例,分析了决策的逻辑,决策需要体现民众需求和价值主张、公开透明、问题导向、多部门协同等。而在决策中,如何选择干预工具,如何界定市场与政府的作用,也是科学决策的重要内容。
党的十八大明确提出,资源配置首先应该以市场为主,而在市场失灵的领域,政府应该主动干预。医疗卫生领域中,由于存在信息不对称、不确定性等,很容易出现市场失灵,就需要政府进行干预。而政府干预也有不同形式:一种是采取行政指令方式,通过规划、定价等,决定特定产品的供给量、价格和需求,计划经济是其典型代表;另一种则是针对导致市场失灵的原因,进行特定形式的干预,对其进行纠正和改善,推动市场机制正常发挥作用,达到福利最大化。
国家医疗保障局成立以来,推出了诸多社会影响力较大的医保政策,如药品报销目录的谈判准入、“4+7”改革等。对于这些改革,社会争议较大,甚至有学者认为此举集中体现了政府责任,扩大了政府的权限范畴,抑制了市场机制的作用。事实确实如此吗?
以“4+7”带量采购为例,该项改革通过践行带量采购,大幅度降低了中标药品的价格。而市场机制的恢复可能是最主要的原因之一。
改革前,国内同类药品市场存在几个主要问题:不同厂商的质量不一,产品不同质;信息不对称,表现为药品使用者不清楚药品质量信息,以及与其他同类药品的差异,同时,政府决策者也不知道药品的成本信息,导致其定价不当;出入市场有重重障碍,药品进入某个省级市场、地区级市场以及医院,均需要通过特定的流通渠道,而不同流通渠道在不同层级都存在垄断,表现为医院垄断、区域垄断、省级垄断等;厂商数量少且由于市场障碍,在特定区域市场中进行销售的产品数量不多。上述条件也是影响市场机制正常发挥作用的关键,即产品不同质,意味着无法实现有效竞争;如果消费者不知道产品的质量信息,就不可能进行理性选择,进而无法促进厂商的有效竞争;出入市场障碍和厂商数量,则是厂商之间能否形成充分竞争的前提,数量太少,也将形成垄断。故在原先的市场中,市场机制无法正常起效,最终体现为质量无法保证、价格参差不齐,效率低下。
“4+7”改革的核心,其实是完善了市场机制,促进了厂商竞争。具体体现为:(1)产品同质。规定必须通过一致性检验,方能参与竞标。尽管国内部分人群对于一致性评价能否保证产品同质尚存疑惑,但这种做法基本实现了产品同等疗效,进而达到临床相互替代。(2)信息弥补。厂商会根据自身的情况,提出自身可接受的
价格。这是信息不对称情况下经常会使用的干预方式,常称之为“信号传递”。组织方没有厂商的成本信息,处于信息劣势,厂商则会基于中标后的收益和企业成本等情况,提出自身能接受的价格,而组织方根据不同厂商的报价信号,做出选择。故医保管理者很多时候会把招标叫做“价格发现机制”,以此发现厂商的价格底线,探测到厂商相关成本。这种方式可以在很大程度上缓解供需之间的信息不对称。(3)市场障碍。“4+7”平台保证了药厂的产品可以直接进入医院,并进行一定数量的销售。这扫除了药品在流通环节中的省级市场障碍、地区级市场障碍、单个医院障碍等,消除了区域间的垄断。(4)厂商数量。改革打破了市场障碍,把数个小市场融合成为一个大市场,厂商会切实感受到竞争的压力,明确已经无法通过区域垄断或医院垄断获得超额利润,在没有创新产品基础上,只能通过价格竞争来生存。最终,市场很可能走向规模与集中度增加,分工进一步细化的趋势。
综上,“4+7”改革的精髓,与重建市场环境紧密相关。政策设计中,中标企业市场份额分配、持续时间、后续监管等,也会影响市场后续状况。此外,该政策在尊重市场反应等方面,也有值得商榷之处,后续将继续展开讨论。■