如何选择决策的干预工具

应晓华

上期以药品价格管制为例，分析了决策的逻辑，决策需要体现民众需求和价值主张、公开透明、问题导向、多部门协同等。而在决策中，如何选择干预工具，如何界定市场与政府的作用，也是科学决策的重要内容。

党的十八大明确提出，资源配置首先应该以市场为主，而在市场失灵的领域，政府应该主动干预。医疗卫生领域中，由于存在信息不对称、不确定性等，很容易出现市场失灵，就需要政府进行干预。而政府干预也有不同形式：一种是采取行政指令方式，通过规划、定价等，决定特定产品的供给量、价格和需求，计划经济是其典型代表；另一种则是针对导致市场失灵的原因，进行特定形式的干预，对其进行纠正和改善，推动市场机制正常发挥作用，达到福利最大化。

国家医疗保障局成立以来，推出了诸多社会影响力较大的医保政策，如药品报销目录的谈判准入、“4+7”改革等。对于这些改革，社会争议较大，甚至有学者认为此举集中体现了政府责任，扩大了政府的权限范畴，抑制了市场机制的作用。事实确实如此吗？

以“4+7”带量采购为例，该项改革通过践行带量采购，大幅度降低了中标药品的价格。而市场机制的恢复可能是最主要的原因之一。

改革前，国内同类药品市场存在几个主要问题：不同厂商的质量不一，产品不同质；信息不对称，表现为药品使用者不清楚药品质量信息，以及与其他同类药品的差异，同时，政府决策者也不知道药品的成本信息，导致其定价不当；出入市场有重重障碍，药品进入某个省级市场、地区级市场以及医院，均需要通过特定的流通渠道，而不同流通渠道在不同层级都存在垄断，表现为医院垄断、区域垄断、省级垄断等；厂商数量少且由于市场障碍，在特定区域市场中进行销售的产品数量不多。上述条件也是影响市场机制正常发挥作用的关键，即产品不同质，意味着无法实现有效竞争；如果消费者不知道产品的质量信息，就不可能进行理性选择，进而无法促进厂商的有效竞争；出入市场障碍和厂商数量，则是厂商之间能否形成充分竞争的前提，数量太少，也将形成垄断。故在原先的市场中，市场机制无法正常起效，最终体现为质量无法保证、价格参差不齐，效率低下。

“4+7”改革的核心，其实是完善了市场机制，促进了厂商竞争。具体体现为：（1）产品同质。规定必须通过一致性检验，方能参与竞标。尽管国内部分人群对于一致性评价能否保证产品同质尚存疑惑，但这种做法基本实现了产品同等疗效，进而达到临床相互替代。（2）信息弥补。厂商会根据自身的情况，提出自身可接受的

价格。这是信息不对称情况下经常会使用的干预方式，常称之为“信号传递”。组织方没有厂商的成本信息，处于信息劣势，厂商则会基于中标后的收益和企业成本等情况，提出自身能接受的价格，而组织方根据不同厂商的报价信号，做出选择。故医保管理者很多时候会把招标叫做“价格发现机制”，以此发现厂商的价格底线，探测到厂商相关成本。这种方式可以在很大程度上缓解供需之间的信息不对称。（3）市场障碍。“4+7”平台保证了药厂的产品可以直接进入医院，并进行一定数量的销售。这扫除了药品在流通环节中的省级市场障碍、地区级市场障碍、单个医院障碍等，消除了区域间的垄断。（4）厂商数量。改革打破了市场障碍，把数个小市场融合成为一个大市场，厂商会切实感受到竞争的压力，明确已经无法通过区域垄断或医院垄断获得超额利润，在没有创新产品基础上，只能通过价格竞争来生存。最终，市场很可能走向规模与集中度增加，分工进一步细化的趋势。

综上，“4+7”改革的精髓，与重建市场环境紧密相关。政策设计中，中标企业市场份额分配、持续时间、后续监管等，也会影响市场后续状况。此外，该政策在尊重市场反应等方面，也有值得商榷之处，后续将继续展开讨论。■