HRM、24 h pH-MII在内镜阴性烧心诊断中的应用研究*

张颖慧，王一平

（1.四川省医学科学院·四川省人民医院 消化内科，四川 成都610072；2.四川大学华西医院 消化内科，四川 成都 610041）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是常见的上消化道动力障碍性疾病，其中约70%内镜阴性烧心患者存在与反流相关（如烧心、反酸）的不适症状，对抑酸治疗的疗效差[1]。pH阻抗监测可对内镜阴性烧心患者更好地进行分类。研究显示，其有30%为酸暴露阳性的非糜烂性反流病（non erosive reflux disease, NERD），15%为功能性烧心（functional heartburn, FH），15%为酸反流敏感食管，10%对非酸反流敏感[2-3]。通过食管高分辨率食管测压（high-resolution manometry, HRM）和24 h食管多通道腔内阻抗pH监测（24 h multichannel intraluminal impedance-pH, 24 h pH-MII）对内镜阴性烧心患者进行鉴别，以及指导临床治疗需要更多的研究来证实。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过以反流症状为主的问卷调查（GerdQ）量表及内镜检查筛选2015年5月—2017年5月在四川省医学科学院·四川省人民医院消化内科门诊就诊及住院的303例患者。其中，男性110例，女性193例，平均年龄（46.61±11.02）岁。纳入标准：①问卷调查量表（GerdQ）评分＞8分，内镜检查无食管黏膜损伤；②烧心和反流症状出现≥6个月，近3个月有症状、每周出现＞3次。排除标准：①GERD并发症；②原发性或继发性的食管动力疾病；③严重器质性疾病；④有胸腹部手术史；⑤消化性溃疡；⑥消化道肿瘤；⑦孕妇和哺乳期妇女。所有患者进行内镜、食管压力及24 h pH-MII监测。按照SAVARINO等[4]、MARTINEZ等[5]的研究方法，根据24 h pH-MII监测酸反流及反流与症状关系的结果，将24 h pH-DeM评分≥14.72，即病理性酸反流患者归为酸暴露阳性的NERD组。24 h pH-DeM评分＜14.72患者178例，根据酸反流阴性，症状指数（symptom index, SI）＞50%或症状相关概率（symptom association probability, SAP）＞95%的患者归为高敏感性食管（hypersensitivity esophagus,HE）组。酸反流阴性，SI＜50%或SAP＜95%的患者归为FH组。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 内镜检查 为排除GERD外的其他疾病行胃镜检查，嘱患者检查当天空腹＞6 h，使用GIF-H260（日本Olympus公司）电子胃镜对患者进行检查。

1.2.2 食管测压 嘱患者检查前1周停用影响胃酸（抗酸剂、表面制剂与藻酸盐、组胺2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）、动力相关药物（多巴胺受体拮抗剂、5-HT4受体激动剂、胃动素受体激动剂）及消化酶制剂，检查当天空腹＞6 h。采用36通道固态HRM系统（荷兰MMS公司），嘱患者吸气时能直观定位呼吸压力反转点，判定膈肌的位置，地形图显示下部2条水平高压带分离间距长短（即LES下缘与膈肌的距离）可判断食管-胃连接部（esophagogastric junction,EGJ）分型。主要观察指标：下食管括约肌静息压（lower esophageal sphincter pressure, LESP）、食管远端收缩积分（distal contractile integral, DCI）、有效蠕动比，EGJ分型。

1.2.3 24 h食管内pH监测 采用荷兰MMS公司24 h多通道腔内阻抗pH联合监测系统对患者进行反流监测。该系统包括6导阻抗+1导pH导管。阻抗电极可对LES上端3～17 cm处进行监测，pH通道在导管顶端5 cm处。叮嘱患者检查前1周停用影响胃酸及动力相关药物，检查当天空腹＞6 h（同食管测压）。pH电极使用前需用无磷的pH 4.0和7.0缓冲液校正。患者取卧位，检查时通过食管测压定位确定阻抗电极和pH电极的放置位置，pH电极置于LES上方5 cm处，阻抗电极置于LES上方3、5、7、9、15和17 cm处，固定好后，开始记录。监测过程中，患者尽可能保持原来的生活习惯和饮食习惯，并避免可能影响到测试结果的酸性食物，不能因为带管而持续卧床。监测过程中，患者做好准确的生活时间记录（如进食开始及结束时间、卧位开始及结束时间）和相关症状（如烧心、反流、嗳气及胸痛等）时间。24 h监测结束后将患者日记导入计算机，采用荷兰MMS公司对应的测量系统和软件进行数据分析，含食管基线阻抗、24 h pH-DeM评分、最长反流时间（acid expose time,AET）及立卧位AET等指标。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较用单因素方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，比较用秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

纳入的303例患者均符合以下条件：GERD Q评分≥8，胃镜检查未见食管黏膜糜烂、溃疡及BE食管病变等。3组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 3组食管基线阻抗、24 h pH-DeM评分、最长AET、立卧位AET比较

3组基线阻抗值、24 h pH-DeM评分及最长AET比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较经LSD-t检验，NERD组和HE组食管基线阻抗低于FH组（P＜0.05），NERD组DeM评分最长AET高于HE组和FH组（P＜0.05）。3组立位和卧位AET比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；NERD组立位和卧位AET高于HE组、FH组。见表2。

表1 3组一般资料比较

表2 3组基线阻抗24 h pH-DeM评分、最长AET及立、卧位AET比较

2.3 所有反流物性质

根据24 h pH-MII监测结果统计所有反流事件的次数。3组总反流、酸反流、弱酸反流及非酸反流次数比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；HE组总反流次数高于NERD组和FH组（P＜0.05），NERD组酸反流次数高于HE组与FH组（P＜0.05），HE组弱酸反流次数高于NERD组和FH组（P＜0.05），FH组非酸反流次数高于NERD组和HE组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组不同性质反流物的反流次数比较 [次，M（P25，P75）]

2.4 近端反流物性质

统计各组食管近端不同性质反流物的反流次数。3组近端酸反流、近端非酸反流次数比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；NERD组近端酸反流少于HE组和FH组（P＜0.05），NERD组非酸反流多于HE组和FH组（P＜0.05）。见表4。

表4 3组食管近端不同性质反流物的反流次数比较[次，M（P25，P75）]

2.5 反流物性状

根据24 h pH-MII监测阻抗值，分别统计3组液体反流、气体反流及液气混合反流次数。3组液体反流、气体反流及混合反流次数比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；NERD组和HE组液体、混合反流较FH组多（P＜0.05），NERD组气体反流较HE组及FH组少（P＜0.05）。见表5。

2.6 3组HRM结果比较

3组患者LESP、DCI比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较经LSD-t检验，NERD组LESP低于HE组和FH组（P＜0.05），FH组DCI高于NERD组和HE组（P＜0.05）。3组有效蠕动百分比比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；FH组有效蠕动百分比高于其他两组（P＜0.05）。见表6。

2.7 3组EGJ分型比较

根据HRM分析LES和膈肌分离的距离，分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型。3组患者EGJ分型比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=34.199，P=0.000）。见表7。

表5 3组不同性状反流物的反流次数比较 [次，M（P25，P75）]

表6 3组HRM结果比较

表7 3组EGJ分型比较 例

3 讨论

内镜阴性烧心的患者以烧心及反流为典型症状，目前治疗上仍首选质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）。一项Meta分析显示，约一半患者对PPI无效[1]。SAVARINO等[4]将内镜阴性烧心分3个类型（酸暴露阳性的NERD、HE及FH）。本研究对3组做更深入的剖析，了解物理反流、化学反流及近端反流的差异，并从食管动力方面来探讨发病机制的不同。

本研究在化学反流方面，NERD组以酸反流为主，HE组以弱酸反流为主，FH组以非酸反流为主。NERD组酸反流和弱酸反流次数高于HE组和FH组，提示NERD组应属于酸相关性疾病。HE组弱酸反流与NERD组、FH组比较有差异，说明HE组反流症状与非病理性的弱酸暴露有关。FH组非酸反流次数与NERD组和HE组比较有增加，说明FH组症状主要由非酸反流造成。

根据24 h pH-MII监测阻抗值可明确物理反流情况，反流物性状可被分为液体反流、气体反流及液气混合反流。本研究中，NERD组和HE组的混合反流次数高于FH组，FH组气体反流高于NERD组，这与WANG等[6]对342例难治性GERD研究结论一致。气体反流较混合反流体积大，且不易被食管清除，FH患者对优化的抑酸治疗症状无减轻。

ROMAN等[7]研究提示，基线阻抗可以提示酸暴露情况，在食管炎分级、巴雷特食管的诊断方面都能起到提示作用。本研究中，NERD组BI低于HE组和FH组，NERD存在显微镜下基底细胞增生、乳头状增生、细胞间隙增宽及上皮内炎症细胞浸润改变[8]，NERD患者存在食管炎症，可能发展为EE。

抗反流机制减弱结合食管HRM表现为LESP降低，LES与膈肌分离。LESP减弱导致LES功能障碍，另外，EGJ分型对LES压力的影响也非常明显，膈肌也是抗反流屏障中非常重要的组成部分。当LES与膈肌的距离＞2 cm时，即EGJⅢ型（内镜下可见食管裂孔疝的改变）、LES及膈肌作为屏障的功能将降低[9]。本研究EGJ分型中，NERD组Ⅱ、Ⅲ型多于HE组和FH组，提示NERD组仍存在抗反流减弱。但NERD组和HE组的DCI、食管有效蠕动百分比低于FH组。总的来说，NERD组与食管动力障碍有关，HE组症状与非病理性的酸暴露、动力异常有关，FH更与食管高敏感、心理因素等有关。

综上所述，食管HRM联合24 h pH-MII在内镜阴性烧心诊断及治疗上起重要作用。由于内镜诊断的不确定性，内镜检查等研究资料相对缺乏，仍需进一步的基础研究和设计严密的大规模、多中心的临床观察和实验予以证明。