氯胺酮-丙泊酚组合与氯胺酮-右美托咪定组合在牙科焦虑症儿童拔牙期间的镇静镇痛效果比较

谢梦兰，魏 娜，杨素真，蔡墅曼，耿瑞月

1南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）口腔颌面外科，广东 广州 510000；2武警广东总队医院口腔科，广东 广州 510507

拔牙操作对患者产生的疼痛、损伤、恐惧、焦虑、不镇定等生理心理作用不仅影响着手术操作、延长手术时长，也会增加手术意外及副损伤的发生，而对于牙科焦虑症[1]的患儿进行拔牙操作更是如此。临床上门诊拔牙治疗前的镇静镇痛的治疗手段虽较多，但临床医生治疗方法差异较大，并无统一标准。每种麻醉药物都有其优势及副作用[2-4]，合适的局部镇静镇痛方案对于该类型患者的拔牙治疗尤为关键。氯胺酮具有较好的麻醉效果，但由于单独使用氯胺酮会产生谵妄、苏醒期精神错乱、增加脑代谢和脑血流、呼吸道分泌物增加等不良反应，目前临床上已较少单独将其作为麻醉药使用[5]。而研究者也开始向着联合用药增强镇静镇痛协同作用效果的方向进行探索。丙泊酚麻醉起效快，维持时间短，氯胺酮联合丙泊酚可减少氯胺酮用量，增加镇痛、镇静、催眠作用，而且能有效地减轻或逆转氯胺酮的心血管、神经系统等副作用[6-8]。右美托咪定是一种麻醉辅助用药，氯胺酮联合右美托咪定可增强其镇痛及催眠作用，带来良好的麻醉效果[9]。本研究旨在得出更好的镇静镇痛方案，将氯胺酮-丙泊酚组（KP组）、氯胺酮-右美托咪定组（KD组）用于患牙科焦虑症儿童拔除上颌埋伏多生牙的术前麻醉，评估2组拔牙期间镇静的效率、术后麻醉恢复时间、血液动力学变化、术后不良反应、外科医生满意度和焦虑评分等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过我院伦理委员会批准，所有患儿家属或者监护人均签署知情同意书。将我院门诊于2016年9月～2017年9月收治的经Frankl行为评定量表筛选[10]出的具有牙科焦虑症，并拟实施上颌埋伏多生牙拔除术的60例儿童作为研究对象。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄3～8岁，美国麻醉医师学会（ASA）I-II无手术麻醉禁忌症；均为实施埋伏多生牙拔除术的儿童；家属或者监护人同意并签署知情同意书；

1.2.2 排除标准 年龄＜3岁或＞8岁；ASA分级＞II级；麻醉药物过敏；癫痫和延长性修复性牙齿治疗。

1.3 方法

禁食6 h后，将患者置于手术室，采取随机数字法随机分为两组，应用局部麻醉药建立儿童的血管通路，并预先静脉推注（IV）咪达唑仑（按照0.1 mg/kg的计算方法给药）。用标准非侵入性方法监测患者生命体征，在手术过程中使用鼻导管吸氧（2 L/min），在应用麻醉药物（诱导）前记录基线时的无创血压（收缩期SBP和舒张期DBP）、外周血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）和呼吸频率（RR）以及Ramsay镇静评分（RSS）[11]，诱导后每5 min记录上述指标。药物溶液的制备如下：将2 mL氯胺酮（Ketalar，Eczacibasi，Luleburgaz，Turkey）（50 mg/mL）用注射器中的8 mL盐水稀释至10 mL；丙泊酚（1% Fresenius，Fresenius Kabi Deutschland，Bad Homburg，Germany）使用原液无需稀释；将 0.5 mL右 美 托 咪 定 （Precedex; Hospira，Rocky Mount，North Carolina，United States）（50 μg）与9.5 mL盐水混合，再取稀释后的右美托咪定1 mL用4 mL盐水稀释至5 mL注射器内（1 μg/kg）。对于麻醉诱导，KP组接受1 mg/kg氯胺酮+丙泊酚，KD组接受1 mg/kg氯胺酮+0.5 μg/kg右美托咪定。使用右美托咪定时速度应慢，于60～90 s期间静脉推注[12]。当患者出现不适或RSS低于4分时，KP组接受半剂量异丙酚（0.5 mg/kg），KD组静脉滴注右美托咪定（0.25 μg/kg）。术后每5 min记录SBP/DBP，HR，RR，RSS和SPO2值。同时，记录拔牙数量、手术前和术后焦虑评分、术后疼痛评分、麻醉恢复评分[13]、手术时间、外科医生满意度（不良/中等/良好）、需要的额外药物及不良事件。

1.4 判定标准

使用四点刻度法来评估术前和术后焦虑[14]；用改良目标疼痛量表（OPS）评估术后疼痛评分[15]；同时在术中及术后2 h内评估了不良反应，如低血压或高血压（血压较基线值减少或增加20%分别定义为低血压或高血压）、恶心呕吐、心律失常、心动过缓、缺氧、呼吸抑制（呼吸频率＜8次/min或持续＞15 s的呼吸暂停）。

1.5 统计分析

应用SPSS17.0软件进行统计分析，t检验用于正态分布数据组之间的比较，Mann-WhitneyU检验用于非正态分布的数据的组之间的比较。在方差齐性基础上多组间数据分析采用单因素方差分析，两两比较选用Dunnett检验；使用卡方检验的确切方法评估分类变量；使用卡方检验的确切方法评估分类变量；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、手术时间、恢复时间的比较

在60名研究对象中，KP组和KD组各为30名（50%）。关于人群统计数据和组间拔除牙齿数量上差异无统计学意义（P＞0.05）。KP组的年龄6.17±1.1岁，KD组6.23±1.3岁（P=0.298）。KP组手术时间和恢复时间的平均持续时间为12.8±1.2、13.4±6.8 min，KD组为11.5±2.6、16.6±9.8 min（P=0.616， 0.175，表1）。

表1 两组基本资料、拔除牙齿数量、手术持续时间、外科医生的满意度及麻醉恢复时间比较（n=30）

2.2 两组术前及术后焦虑评分、术后疼痛评分比较

两组术前和术后焦虑评分、术后疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组术前、术后焦虑评分及疼痛评分的比较（n=30）

2.3 两组药物重复次数比较

在KP组中，12例（40%）患者需要额外的丙泊酚或右美托咪定，而KD组为5例（13.3%）。在药物重复次数差异无统计学意义（P=0.294）。

2.4 两组医生满意度、不良反应比较及其他

外科医生满意度KP组为26例（86.6%），KD组为14例（46.7%）（P＜0.001）；患者都没有出现现心律失常和心动过缓。KP组2例（6.6%）患者出现低氧（SPO2＜90）（P＞0.05）。KD组中 6例（20%）患者发生恶心呕吐，而KP组患者为1例（3.3%），差异有统计学意义（P=0.026）。另外，在各个观测时间点血压（SBP或DBP）、HR、RR、SPO2及RSS评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究表明，KP组和KD组在不合作焦虑儿童的拔牙术中均提供了有效的镇静和止痛，然而，KP组较KD组手术医生满意度较好，且恶心呕吐较少。近年来，氯胺酮和丙泊酚已成为程序化镇静的常用麻醉方法，其血流动力学稳定性、气道并发症少，加之氯胺酮可单独解离，因此，KP组优选方案几乎适用于任何手术麻醉[10]。Tosun等[16]研究了KD组和KP组在儿科心脏导管置入术中的疗效，发现两组手术期间SPO2，RR和SBP的无显著差异，但KD组的患者比其他组需要补充更多剂量的氯胺酮，因此得出结论，KD组不足以镇静和镇痛，而本研究观察到需要重复补充用药中两组无统计学差异，因此KP组较KD组在镇静镇痛上无明显优势，这可能跟拔牙手术操作时程短有关。有研究报道，KD组在儿科心脏导管置入术后麻醉恢复时间短于KP组[17]，但也有研究认为KD组在儿科心脏导管置入术后的麻醉恢复时间更长[13]。在本研究中，镇静评分（使用RSS评估）在两组中相似，KD组临床评价麻醉恢复时间较长，差异无统计学意义，这种研究差异可能跟手术的类型、手术持续时间或患者群体有关。

右美托咪啶多建议输注给药，但在一些研究中，它作为推注剂给药[12，18]。有研究将KD组联合用于儿童上消化道内镜检查麻醉方案，5 min内静脉推注1 μg/kg的右美托咪定和2 mg/kg的氯胺酮[15]。Kim等[19]通过使用右美托咪定1 μg/（kg·h） 10min内持续输注镇静，呼吸抑制作用较轻，镇静效果满意，有效改善儿童术中躁动及不合作行为。Potts等[20]研究了不同剂量的右美托咪定（1～4 μg/kg）的推注剂量，并建议0.5 μg/kg持续泵注。在本研究中，建议60～90s内进行0.5 μg/kg剂量给药，因为该过程的持续时间较短，并且负荷剂量方案提供了更多实用方法。因此，本研究对KD组短时间间歇性推注给药是否可能替代KP组进行了相关研究。

本研究静脉使用氯胺酮分别联合丙泊酚及右美托咪定，对比两组镇静镇痛效果。氯胺酮可提供强烈的镇痛，遗忘和交感神经效应，但其可增加唾液分泌，而右美托咪定具有轻度镇静镇痛，但其还有抗唾液分泌的作用，由于这两种药物的相互补偿作用，使得右美托咪定-氯胺酮组合在儿科患者的侵入性手术中受到青睐[21]。丙泊酚较氯胺酮更频繁发生气道事件，氯胺酮可导致高血压和心动过速，而丙泊酚可导致低血压。此外，氯胺酮可触发呕吐和恶心，但使用丙泊酚呕吐率降低，因此，使用丙泊酚及氯胺酮组合可以通过限制相互副作用来提供麻醉稳定性[22]。研究建议右美托咪定给予0.5 μg/kg的小剂量给药，以使右美托咪定对平均血压的影响最小化[17]。低血压和心动过缓是右美托咪定的常见血液动力学副作用，但在本研究中没有在任一组中观察到这种副作用，这可能是缓慢静脉滴注药物的结果[23]。本研究两组均未观察到呼吸抑制作用，心动过缓或心律失常，这可能因为该手术是在口腔中进行的，手术更加警惕。

此外，虽然右美托咪定及氯胺酮对呼吸抑制作用均较小，但两者联合均会使呕吐增加[22-23]。有研究发现，上消化道内窥镜检查术4例KD组合存在呕吐[18]。本研究KD组中显示恶心呕吐发作例数较KP组多，这可能是由于丙泊酚较少发生呕吐有关。外科医生的满意对于确定手术成功至关重要，在目前的研究中，KP组的外科医生满意度高于KD组，但两组镇静评分、手术前和术后焦虑评分无统计学差异。

综上所述，本研究两种药物组合的比较表明，KP组和KD组均对牙科焦虑症儿童产生了镇静及止痛的效果。KP组和KD组的镇静评分、手术前和术后焦虑评分术后疼痛评分无较大差异，但KP组合使得外科医生的满意度更好，并且较少引起恶心和呕吐。因此，KP组合可能是牙科焦虑症儿童上颌埋伏多生牙拔除术中比较满意的选择。