运动再学习方法结合生物反馈对脑卒中患者腕背伸的影响

刘 佳 陈世宏 朱仙芬 毛利军 冯炜珍

作者单位：浙江省台州市中心医院（台州学院附属医院）康复医学科（台州 318000）

脑卒中在我国发病率约为200/100000，存活者中75%以上有不同程度的功能障碍[1]。脑卒中后腕背伸功能障碍严重影响了手功能的恢复，从而影响生活质量。运动再学习（motor relearning method，MRP）是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习的治疗方法。此法在强调患者主观参与和认知重要性前提下，着重按照运动学习的信息加工理论和现代运动学习的方法，强调反馈[2]。而生物反馈利用一般情况感觉不到的信号，通过视觉、听觉反馈信号，再加入运动再学习方法，不断学习和训练控制非随意动作，提高腕背伸肌力，达到训练目的。本研究旨在将运动再学习方法运用到生物反馈训练中提高腕背伸功能，为康复治疗提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年12月在浙江省台州市中心医院康复科住院或门诊治疗的脑卒中偏瘫患者80例，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）脑卒中诊断符合1995年我国第四届脑血管病学术会议制定的标准[3]，经头部CT或MRI检查确诊；（2）首次发病，发病时间为2周～1个月；（3）入选时生命体征稳定，意识清楚，无明显认知功能障碍，理解能力可，依从性好；（4）腕背伸肌群肌力大于等于1级且小于等于3级（徒手肌力检查法）；（5）对本研究知情并自愿加入研究，签署相关知情同意文件。排除标准：（1）有严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍，安装心脏起搏器患者；（2）严重失语症者；（3）有视、听觉障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组给予常规的神经内科用药治疗相关疾病，如血压、血糖、血脂等，生命体征稳定后介入康复治疗。康复治疗包括运动疗法、作业疗法、电动起立床训练、关节活动度训练、主被动训练等常规康复项目，根据患者情况不同可微调。重点给予患者生物反馈治疗，先用广州三甲医疗信息产业有限公司生产的WOND200F2多功能生物反馈治疗系统。生物反馈的参数设置及操作：采用PBF模式（正反馈模式），选用40mm×40mm导电粘片，贴于患者前臂腕背伸肌群处，同侧近端点为一组贴于前臂背侧中上1/3处，远端点为一组贴于手背腕横纹上1寸，接地点为一组贴于前臂任意处，刺激电流脉宽200μs，刺激频率35Hz，刺激持续时间8s，最大用力时间10s，反馈刺激量根据病人的耐受度调节，刺激时间20min/次，2次/天，5天/周，持续12周。治疗组在对照组基础上加入运动再学习方法。操作方法：在生物反馈治疗中，治疗师指导患者做腕背伸，结合多功能生物反馈系统，根据屏幕上的阈值线及系统声音提示反复做伸腕动作，给予强烈的视觉与听觉的反馈。患者在治疗师和家属共同提示下，每天反复练习腕背伸动作，刺激中枢神经系统改善腕背伸功能，引发肌肉活动及训练运动控制能力。结合日常生活功能练习，强调患者的反复练习与主动参与。治疗时间与疗程同对照组。

2.2 观察指标 两组于治疗前、治疗6周和治疗12周后经同一个康复治疗师做以下评定[4]：（1）腕背伸主动关节活动度（AROM）评定：患侧腕关节做主动背伸运动并用量角器测量关节活动范围；（2）Fugl-Meyer评分（Fugl-Meyerassessment，FMA）：评定上肢运动功能，满分66分。每个小项目分三级，分别计0、1和2分；（3）记录患者做完生物反馈后，提取生物反馈治疗系统分析报告中腕背伸最大收缩时的阈值即为腕背伸肌群表面肌电值（sEMG），有效评价患者神经肌肉系统功能状态，避免徒手肌力评定法所存在的主观和不精确的定量方法。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计分析处理。计量资料用均数±标准差（s）表示，组间计量资料比较采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，组间计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较 两组脑卒中偏瘫患者在性别、年龄、病程、卒中类型和偏瘫侧别等方面差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较（例

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较（例

注：对照组给予常规药物+康复+生物反馈治疗，治疗组在对照组基础上加入运动再学习方法

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3.2 两组及脑卒中偏瘫患者治疗前后AROM、sEMG、FMA评分比较 治疗前两组脑卒中偏瘫患者腕背伸AROM评分、腕背伸表面肌电值（sEMG）及上肢FMA运动功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗6、12周后，两组患者AROM评分、腕背伸表面肌电值（sEMG）及上肢FMA运动功能评分较治疗前均有改善，且呈上升趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后腕背伸AROM评分、腕背伸表面肌电值（sEMG）及上肢FMA运动功能评分提高幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2-4。

表2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后腕背伸AROM评分比较（分

表2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后腕背伸AROM评分比较（分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组相同时间比较，△P＜0.01；AROM：腕背伸主动关节活动度；对照组给予常规药物+康复+生物反馈治疗，治疗组在对照组基础上加入运动再学习方法

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表3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后腕背伸sEMG评分比较（μ/V

表3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后腕背伸sEMG评分比较（μ/V

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组相同时间比较，△P＜0.01；sEMG：腕背伸肌群便面肌电值；对照组给予常规药物+康复+生物反馈治疗，治疗组在对照组基础上加入运动再学习方法

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表4 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后上肢FMA运动功能评分比较（分

表4 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后上肢FMA运动功能评分比较（分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组相同时间比较，△P＜0.01；FMA：上肢运动功能评分；对照组给予常规药物+康复+生物反馈治疗，治疗组在对照组基础上加入运动再学习方法

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4 讨论

运动再学习（MRP）是澳大利亚学者Carr和Shepherd提出的一种运动疗法，主要是利用了学习和动机的理论以及在人类运动科学和运动技能获得的研究结果[5]。将中枢神经损伤后的功能再恢复视为一种再学习和再训练的过程，在患者能主动参与无认知功能障碍的前提下，着重按照科学的运动学习方法对患者进行再教育，达到恢复功能的目的。MRP的特点在于患者能主动参与，有一定的科学性、系统性，具有较强的实用性，而Carr和Shepherd两位学者更是提出了训练脑卒中偏瘫患者关键性的动作和优化运动技巧的训练指南[6]。中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）也推荐有条件的机构可以在卒中早期阶段应用MRP（I级推荐，A级证据）[7]。由此可见，MRP对大脑重塑性有一定的促进功能，它应用于脑卒中后肢体功能障碍治疗是有效的。脑卒中患者上肢恢复通常远端较近端恢复慢，远端的恢复从腕背伸开始，腕背伸功能障碍同时限制了手指的伸展，因此腕背伸的恢复是手功能康复的转折点。腕背伸是参与手功能性动作的重要组成部分[8]。Carr等[5]认为，患者运动障碍的恢复需提供一个适合患者学习的环境，才能使之最大程度恢复功能，生物反馈治疗可以创造学习氛围。而MRP通过不断的训练与再学习，重新塑造大脑功能，使患者重新掌握腕背伸功能。将两者结合运用到脑卒中后腕背伸功能训练中，通过身心的融合让患者能够有意识的控制腕关节。

本研究结果显示，治疗组能运用MRP有效提高患者的主动参与能力，对腕背伸动作进行反复训练，从小幅度肌肉收缩到完成全关节活动，逐步找到运动感觉及力度，从而掌握运动功能及协调能力。治疗组上肢FMA的提高，有效的减少和防止废用及误用综合征的发生。治疗组在生物反馈系统报告中sEMG数值较对照组更活跃，sEMG提高快，表明肌力提高比对照组明显。本研究的不足之处在于研究样本量不足，入组患者年龄层偏低，需要在今后研究中改进。