经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除治疗急性危重胆囊炎短期疗效及对免疫功能的影响

谢万松 王荣 张莹

急性胆囊炎是胆囊管阻塞和细菌侵袭而导致的胆囊炎症。约95%的患者合并胆囊结石，因此，急性胆囊炎多为急性结石性胆囊炎。结石阻塞胆囊管，胆囊中胆汁滞留，导致细菌感染，随着病情的进一步发展，会发展为胰腺炎[1-4]。急性结石性胆囊炎复发率高，手术是治疗该病的常见手段。随着微创技术的不断发展，在临床各专业的应用也越来越广泛。本文对漯河市召陵区人民医院采用经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除治疗急性危重胆囊炎效果进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择漯河市召陵区人民医院2015年1月至2017年12月收治的118例急性胆囊炎患者，按照手术方式的不同分为观察组和对照组。观察组60例，男41例，女19例，均为急性结石性胆囊炎；年龄35～61岁，平均年龄(53.9±3.3)岁；墨菲征均呈阳性，所有患者均经B超、CT诊断确诊，近1年内未行重大腹腔手术者；平均结石直径(6.1±1.9)mm。对照组58例，男35例，女23例，均为急性结石性胆囊炎；年龄36～65岁，平均年龄(55.3±3.9)岁；墨菲征均呈阳性，所有患者均经B超、CT诊断确诊，近1年内未行重大腹腔手术者；平均结石直径(5.8±1.5)mm。两组一般资料，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除标准 合并胆总管结石患者；恶性肿瘤者；手术禁忌者；严重心肝肺肾功能不全者；免疫疾病者；精神疾病者；凝血功能异常者；血液系统疾病者。

1.3 方法 对照组采用腹腔镜胆囊切除术。患者给予全身麻醉。于腹壁肚脐、剑突位置、右侧肋缘位置选取三点，建立人工气腹，气腹压力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。腹腔镜置于气腹探查，钝性分离胆囊与附近的粘连组织，解剖胆囊动脉与胆囊管。吸引器清除渗出血液。确认胆囊动脉、胆囊管、胆总管位置之后切除胆囊。采用顺逆结合的方式，术毕常规置入腹腔引流管。检查创面，若无出血情况，放出二氧化碳，关腹。

观察组采用经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术。超声确认胆囊穿刺位置和肝脏接触区域，经皮通过肝脏刺入胆囊，撤出针芯，将胆汁送细菌培养。外部支撑针芯推进约7 cm，撤出针芯，固定卡扣，于患者皮肤之上置管，确保牢固，连通三通阀，连接无菌袋。引流后24～72 h内进行腹腔镜胆囊切除术，手术方法同对照组。

1.4 判断标准 基本治愈：临床症状消失，腹痛感消失，血象恢复正常；有效：临床症状明显改善，腹痛感明显缓解，血象基本恢复正常，相关检验结果示部分转阴或开始转阴；无效：症状无改善或加重。

采用免疫速率散射比浊法检查患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对本文研究数据进行统计分析，全血T细胞亚群指标、免疫球蛋白水平采用(±s)表示，行t检验，总有效率采用率表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率(96.7%)明显高于对照组总有效率(81.0%)，组间比较，差异有统计学意义，P＜0.05(表1)。

表1 两组患者疗效比较(n)

2.2 两组患者临床相关指标比较 观察组术中出血量、首次排气时间、下床活动时间指标明显优于对照组(P＜0.05)；两组手术时间、住院时间差异无统计学意义，P＞0.05(表2)。

表2 两组患者临床相关指标比较(±s)

表2 两组患者临床相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 首次排气时间/h 住院时间/d 下床活动时间/h对照组 58 89.5±15.6 136.9±36.7 45.9±7.9 10.1±3.3 2.6±0.7观察组 60 88.6±13.9 77.6±15.9 19.5±4.9 9.8±2.9 1.5±0.3 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者免疫球蛋白水平比较 两组术前、术后各阶段IgG、IgA、IgM水平均差异无统计学意义，P＞0.05(表3)。

表3 两组患者免疫球蛋白水平比较(±s) 单位：g/L

表3 两组患者免疫球蛋白水平比较(±s) 单位：g/L

组别 例数 时间 IgG IgA IgM对照组 58 术前 11.15±2.59 2 798.93±698.49 1 596.39±694.87 58 术后 10.68±3.55 2 691.91±569.16 1 569.27±598.18观察组 60 术前 11.29±2.96 2 891.27±683.49 1 587.16±689.59 60 术后 10.59±2.79 2 705.91±662.19 1 533.79±578.37

2.4 两组患者并发症发生情况比较 两组患者并发症发生率对比，差异无统计学意义，P＞0.05(表4)。

表4 两组患者并发症发生情况比较(n)

3 讨论

急性炎症是急性危重胆囊炎的主要诱因，临床主要表现为胆囊肿大、失血、休克等。临床研究表明[5-6]，急性胆囊炎患者胆囊与周围组织出现充血和水肿，因此，术中出血的发生率较高。此外，炎症导致解剖关系不明确，术中可能对胆管造成损伤。急性危重胆囊炎患者胆囊较大，张力升高，以往多以开腹胆囊切除术治疗，但开腹手术暴露时间长，出血量较大，并发症的发生率较高，影响恢复。

随着微创技术的迅速发展，为治疗急性胆囊炎开辟了新的途径。腹腔镜胆囊切除术切口较小，创伤少；暴露少、时间短，降低了并发症发生率。手术可一次性完成，较好的保护了括约肌，防止对周围组织造成损伤，有利减轻患者手术后痛苦[7-10]。

本研究中，观察组患者经皮经肝胆囊穿刺引流后再行腹腔镜胆囊切除术，有助于腹痛感的减弱，降低感染程度，待腹痛得到控制后，再行腹腔镜胆囊切除术，有助于炎症现象的改善，降低了手术难度，手术操作更方便，出血量更少。本次研究中，观察组术中出血量、首次排气时间、下床活动时间指标明显优于对照组(P＜0.05)；两组手术时间、住院时间差异无统计学意义，P＞0.05。这也说明，经皮经肝胆囊穿刺引流后再行腹腔镜胆囊切除术有助于降低出血量，且不会增加患者住院时间和手术时间。需要注意的是，本次研究将引流时间控制在24～72 h，时间过长，胆囊在穿刺情况下，长期带管可能导致胆囊萎缩，形成网膜包裹等现象，可能会增加腹腔镜胆囊切除术的难度。

手术治疗会造成机体受损，患者血清免疫球蛋白水平下降，可能导致出现免疫功能紊乱。本研究结果提示，两组术前、术后各阶段IgG、IgA、IgM水平均差异无统计学意义，P＞0.05。这说明，经皮经肝胆囊穿刺引流后再行腹腔镜胆囊切除术不会影响患者的免疫功能，与单纯腹腔镜胆囊切除术的影响程度接近。

综上所述，经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性危重胆囊炎有助于提高短期治疗效果，且不会对免疫功能造成过多影响，优于单纯腹腔镜胆囊切除术。