多层螺旋CT肺静脉成像在房颤射频消融术前的临床应用

张海平　萧建华　刘君正

【摘要】 目的：分析房顫射频消融术前应用多层螺旋CT（MSCT）肺静脉成像的作用。方法：回顾2018年1月-2019年1月在本院实施房颤射频消融术且术前均行MSCT检查的72例患者的临床资料，分析MSCT的解剖显示情况及各肺静脉开口直径，另对比在MSCT图像与三维电解剖标测系统（Carto）图像叠加融合（Carto-Merge技术）指导下及传统Carto系统指导下的手术时间。结果：72例患者识别288根肺静脉，4种肺静脉解剖分型，其中标准型45例（62.50%），共同开口型12例（16.67%），副肺静脉型14例（19.44%），混合变异型1例（1.39%）。左、右肺静脉变异率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;同侧上肺静脉开口最大、最小直径均大于下肺静脉（P<0.05）。Carto-Merge技术指导下的手术时间短于传统Carto系统（P<0.05）。结论：在房颤射频消融术前使用MSCT对肺静脉结构进行评价，可为房颤射频消融术实施提供静脉解剖路线指导。

【关键词】 房颤 多排螺旋CT 肺静脉 射频消融术

Clinical Application of Multi-slice Spiral CT Pulmonary vein Imaging before Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation/ZHANG Haiping， XIAO Jianhua， LIU Junzheng. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -147

[Abstract] Objective： To analyze the role of multi-slice spiral CT （MSCT） pulmonary vein imaging before radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Method： The clinical data of 72 patients underwent radiofrequency ablation of atrial fibrillation and underwent MSCT before surgery in our hospital from January 2018 to January 2019 were reviewed. The anatomical display of MSCT and orifice diameter of pulmonary vein were analyzed， and the surgery time under the guidance of MSCT and three-dimensional electroanatomical mapping system （Carto） image superposition fusion （Carto-Merge） and traditional Carto system were compared. Result： A total of 72 patients identified 288 pulmonary veins and four types of pulmonary vein anatomy， there were 45 cases （62.50%） with standard type， 12 cases （16.67%） with common open type， 14 cases （19.44%） with accessory pulmonary vein type and 1 case （1.39%） with mixed variant type. There was no significant difference in the variation rates of left and right pulmonary veins （P>0.05）. The maximum and minimum diameter of psilateral superior pulmonary vein orifice were higher than those of inferior pulmonary vein orifice （P<0.05）. The surgery time under the guidance of Carto-Merge technique was shorter than that under the guidance of traditional Carto （P<0.05）. Conclusion： The evaluation of pulmonary vein structure using MSCT pulmonary vein imaging before radiofrequency ablation of atrial fibrillation can provide intravenous anatomical guidance for the implementation of radiofrequency ablation of atrial fibrillation.

[Key words] Atrial fibrillation Multi-slice spiral CT Pulmonary vein Radiofrequency ablation

First-authors address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.038

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，其发病率和病死率都很高，带来了巨大的社会问题和经济问题，因而备受社会和医學界的关注[1-2]。与传统的药物治疗相比，射频消融术成为治疗房颤更有效的选择，特别是对至少耐受一种抗心律失常药的阵发性房颤[3-4]。准确评估左心房和肺静脉的解剖结构，了解心肌病理情况是确定手术方案及评估预后的关键[5]。本研究旨在利用多层螺旋CT（MSCT）最先进的硬件及软件功能对肺静脉、左心耳及左心房与食管间等解剖细节的显示能力，分析MSCT对房颤患者射频消融术前的应用价值及指导意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年1月-2019年1月在本院实施房颤射频术的72例患者的临床资料进行回顾。纳入标准：均有不同程度的心悸、眩晕、胸部不适、气短等表现，经常规心电图及动态心电图检查确诊为房颤，符合《2012年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南更新解读》的诊断标准[6];均实施房颤射频消融术治疗;术前均予以MSCT检查。排除标准：相关检查资料及病历资料不完整者;伴有重要器官恶性肿瘤者。其中男39例，女33例，年龄45～80岁，平均（62.5±6.5）岁，其中阵发性房颤58例、持续性房颤12例、永久性房颤2例。

1.2 方法 （1）患者检查前12 h禁止摄入咖啡因及茶类食物，检查前6～8 h禁食，检查前30 min指导患者达到检查室前准备，并静坐稳定心率，对患者进行简单的呼吸训练，使其在检查过程中可良好的配合屏气，减少伪影像。选取冠状动脉成像扫描序列，按照标准位置连接心电导联。使用GE64排螺旋CT，扫描参数为：120 kV，智能毫安，准直器宽度64×0.6 mm，螺距（pitch）0.3，重建层厚0.625 mm，旋转时间为0.33 s。采用小剂量测试法（在开始正式扫描前先用20 mL剂量造影剂，以4 mL/s流率进行预扫描，检测对比剂到达左房的时间，得到兴趣区的时间-密度曲线，计算峰值时间），在心房正中层面设为兴趣区，按照小剂量测试法算好的时间触发增强扫描。以4.5 mL/s的速率经肘静脉注入70 mL

非离子型对比剂进行扫描。扫描方向从头至足，扫描范围包括整个胸部，平均扫描12～14 s。扫描完成后将原始数据传入图像数据传入GE AW4.4工作站，采用薄层最大密度投影（sliding thin-slab MIP，STS-MIP）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）及仿真内窥镜（virtual endoscopy，VE）等后处理技术进行观察处理。（2）30例患者在MSCT图像以DICOM的格式整合入三维电解剖标测系统（Carto）图像叠加融合（Carto-Merge技术）指导下行射频消融术，另42例患者在传统Carto系统标测下行射频消融术。

1.3 观察指标 观察左心房（尤其是左心耳）有无血栓形成、左心房与食管间的解剖关系、肺静脉解剖结构、测量肺静脉开口长短径、分析肺静脉与左心房的连接方式及对比手术时间。肺静脉解剖标准型：左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉由心脏后部分别汇入左心房[5]。肺静脉解剖变异型：（1）肺静脉共同开口型，共同开口：左心房边界和肺静脉开口间距离在0.5 cm及以上;（2）副肺静脉型，除双侧上下肺静脉外，单独汇入左心的静脉及其支属，单独开口：当肺静脉开口在左心房轮廓（左心房和肺静脉分界）0.5 cm之内，则为单独开口于左心房。（3）混合变异型，肺静脉共同开口和副肺静脉同时存在。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT解剖显示情况 72例患者未发现左心耳血栓，经MSCT识别肺静脉288根，其中肺静脉解剖标准型45例（62.50%），肺静脉解剖变异型27例（37.50%）。肺静脉解剖变异类型包括单独开口的右侧肺静脉（副肺静脉型）12例（16.67%），左肺静脉共同开口（共同开口型）14例（19.44%），左侧肺静短共干合并右中肺独立静脉混合变异（混合变异型）1例（1.39%）。左肺静脉变异率（14/72，19.44%）与右肺（12/72，16.67%）比较，差异无统计学意义（字2=0.188，P=0.665）。肺静脉开口、直径、走形及与心房之间的关系食管及左心房矢状面解剖关系见图1、2。

2.2 各肺静脉开口直径 同侧上静脉开口直径最大直径大于下静脉，差异有统计学意义（P<0.05），同侧上静脉开口最小直径大于下静脉，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 手术时间 30例Carto-Merge技术指导下的平均手术时间为（160.94±32.65）min，42例传统Carto系统指导下的平均手术时间为（189.57±34.08）min，前者手术时间短于后者，差异有统计学意义（t=3.576，P=0.001）。

3 讨论

房颤射频消融术是经动静脉血管将电极导管送入心腔特定部位，通过释放射频电流使局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，以达到治疗的目的，其手术原理基于阻断肺静脉的以为电活动与左心房的联系[7-8]。由于房颤患者中食管与左心房及肺静脉间的解剖关系变化较大，左心房-食管瘘是房颤导管消融术少见但致命的并发症，因此，术前了解左心房与食管间、左心房和肺静脉结构的解剖关系，对于减少并发症、了解心肌的病理生理变化、方便进行术中的定位操作指导有重要意义[9-11]。

本研究结果显示MSCT识别72例患者288根肺静脉，其中62.50%为标准型，37.50%为变异型，16.67%右侧肺静脉单独开口、19.44%左肺静脉共同开口，1.39%左侧肺静短共干合并右中肺独立静脉混合变异，左、右肺静脉变异率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明MSCT可明确肺静脉的数量、分支走向及变异情况。射频消融术的治疗原理是在左心房和肺静脉之间实现电学隔离，阻断快速心律失常异常传导束和起源点的接入性技术。正常情况下左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉四根肺静脉由心脏后部分别汇入左心房[12]，若存在变异型肺静脉且在射频消融过程中为触发灶或起源点，极易因肺静脉本身未被识别而未获得有效的治疗结果，导致房颤复发[13-14]。MSCT肺静脉成像可通过快速容积扫描，任意厚度，并利用MPR、CPR、VR、CTVE等手段清晰的显示肺静脉与各心房的联系，辨别是否存在肺静脉变异及变异的类型[15]，从而预先确定术中环形或线性消融线的位置，减少术中对X线的依赖，提高操作准确性并减少患者的辐射损伤[16]。另Carto-Merge技术

指导下的手术时间短于传统Carto系统指导下的手术时间，提示在Carto-Merge技术指导行房颤射频消融术可缩短手术时间，有利于减少患者X线曝光时间。MSCT不仅可准确显示肺静脉数目、位置及管腔大小、形状等，其还可与Carto生成的电解剖图像叠加融合，对房颤射频消融术中的精细动作提供指导，利于手术操作，缩短手术时间，具有临床应用价值。

本研究结果还显示观察同侧上肺静脉开口直径最大与最小直径均大于下肺静脉（P<0.05），提示MSCT肺静脉成像能准确测量肺静脉开口上下直径。房颤患者中不仅存在左心房扩大的情况，同时还存在肺静脉扩张，肺静脉的扩张会伴随各种电生理组织特征，发生持续性的房颤[17]。肺静脉口作为肺静脉进入左心房以及与左心房的交界部位，解剖关系复杂、形态多样，在射频消融术前准确了解肺静脉口部的直径，能为导管大小的选择提供指导，并预防因导管型号不合适影响手术效果，出现术后肺静脉狭窄的情况[18-19]。MSCT肺静脉成像通过MPR技术，能对肺静脉任意角度进行二维重建，同时观察到同侧上、下肺静脉的汇集情况及左心房的开口位置，并能调整平面角度观察肺静脉口部形状，测量直径大小，提供更加准确的肺静脉解剖学特征[20]。

综上，MSCT肺静脉成像可准确的构建出肺静脉与其邻近组织结构，并能测量所需数据，为房颤射频消融术提供术前指导，选择最佳消融径线，保证手术效果。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文编辑：田婧）