肝性脑病合并脑脓肿、脓毒血症1例

梁栋 王全楚 张燕 朱晓红

患者，男性，50岁，因“发热、伴寒战4 d，神志恍惚1 d，抽搐1 h”于2018年5月15日急诊入院。既往有“肝硬化、糖尿病”病史多年，未规律治疗。查体：体温 38.5℃，脉搏 128 次/分，呼吸 20次/分，血压 113/70 mmHg。神志恍惚，对答欠佳，呼之有反应，计算力、定向力差，扑翼样震颤阳性。全身皮肤黏膜中度黄染，未见出血点、皮疹，可见肝掌，胸前可见散在蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，心音正常。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音(+)。双下肢无明显水肿。病理反射未引出。辅助检查：急诊血常规：白细胞16.48×109/L、中性细胞比率 86.7%、血小板 36×109/L，电解质：钠 123.9 mmol/L、氯 93 mmol/L、钙 1.94 mmol/L、葡萄糖 20.53 mmol/L。颅脑CT示：未见异常。

积极完善辅助检查，给予抗感染、保肝、脱氨、脱水、降糖、营养支持、利尿及对症治疗，患者于2018年5月16日神志转清，扑翼样震颤阴性，仍有间断发热。入院降钙素原：12 ng/mL，血凝六项：凝血酶原时间22.1 s、国际标准化比值2.06、活化部分凝血活酶时间49.9 s、凝血酶时间18.7 s、抗凝血酶Ⅲ活性36.7%、D-二聚体2.92 mg/L、凝血酶原活动度31.7%、纤维蛋白(原)降解产物13.84 μg/ml、纤维蛋白原2.22 g/L，肝肾功能：谷丙转氨酶59 U/L、谷草转氨酶53 U/L、总胆红素83.3 μmol/L、直接胆红素50.5 μmol/L、间接胆红素32.8 μmol/L、总蛋白54.3 g/L、白蛋白26.3 g/L、球蛋白28.0 g/L、白球比0.94、前白蛋白2.70 mg/L、尿素6.69 mmol/L、肌酐57.0 μmol/L、尿酸290.0 μmol/L，血氨：130.6 μg/dL，血培养：肺炎克雷伯杆菌，考虑为脓毒血症，遂调整使用亚胺培南行抗感染治疗，体温逐渐平稳。

2018年5月18日出现面部抽搐，发作时双眼凝视，口角及眼角不自主抽动，每次持续30～60秒，可自行缓解，神志恍惚加重，言语混乱，对答不切题，扑翼样震颤阴性。请神经内科会诊，考虑为肝性脑病、继发性癫痫，未予特殊处理，继续原治疗方案。患者面部抽搐进行性加重，于2018年5月20日突发全身抽搐，意识丧失，呼之不应，口吐白沫，请神经内科急会诊，考虑为癫痫大发作，建议给予地西泮注射液，行镇静治疗。考虑患者有肝性脑病、肝硬化，使用镇静药物存在较大风险，反复向家属讲明病情，经家属同意后，给予地西泮注射液静滴，效果好。停用亚胺培南，调整为美罗培南行抗感染治疗，给予左乙拉西坦片行抗癫痫治疗，此后患者未再出现癫痫发作，但精神异常仍无明显改善。2018年5月27日脑电图、脑地形图均未见异常。颅脑平扫+增强MRI(图1)：右侧基底节区、左侧额叶异常信号，考虑为脑脓肿，左侧额叶病变内出血。遂明确诊断为脑脓肿，调整使用罗氏芬行抗感染治疗，患者精神症状逐渐好转，于2018年6月28日复查颅脑MRI(图2)明显好转后出院。

图1

图2

讨论肝性脑病是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者可出现意识障碍、行为失常和昏迷。该病常与引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染相鉴别。临床中肝性脑病合并脑脓肿报道十分罕见。

脑脓肿是指局灶性的颅内感染，以局灶性脑炎起病并局限化形成脓腔，发病率较低。发热、头痛和局灶性神经功能缺损是脑脓肿经典三联征症状[1]。大部分脑脓肿都是继发于其他部位感染灶，通过直接蔓延或者血行播散所致[1]。在诸多病原体中，细菌最为常见，以链球菌、葡萄球菌、革兰阴性肠道菌(包括肠杆菌科、克雷伯菌属)、厌氧菌为主[2]。

脑脓肿的治疗以手术治疗为主，当满足：一旦脓腔形成，尤其是影像学上环形强化出现后，所有直径≥2.5 cm的病灶均应行手术治疗[3]。当满足以下条件时，可考虑单纯内科保守治疗[4]：脓肿较小，直径≤2.5 cm；已知致病病原体者；格拉斯哥昏迷评分>12分，初始临床状态好。在抗感染治疗上，应选择脑脊液通透性好的药物，疗程一般不少于6周，第3代头孢菌素联合甲硝唑是目前公认的经验性治疗方案，一旦分离得到感染病原体，并有相应的药敏试验结果，应据此行进一步用药调整[2]。碳青霉烯类抗生素中，亚胺培南可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染；美罗培南能很好地透过血脑屏障，在脑脊液中的清除明显比血中慢，亦无中枢神经系统不良反应，可推荐使用[5]。癫痫导致的意识障碍是脑脓肿的常见并发症，报道显示，抗癫痫治疗应在脑脓肿患者中持续5年，或直到患者至少2年没有癫痫发作或脑电图未显示癫痫性活动再考虑停药[3]。

该患者由于有肝硬化病史，肝性脑病表现，入院颅脑CT未见异常，故未考虑脑部病变可能，出现漏诊。经抗感染、抗昏迷治疗效果欠佳，且出现癫痫发作，进一步完善相关检查后才明确诊断。故在类似患者的诊疗过程中，应做到：(1)详细询问病史，收集详尽的病史资料；(2)注重临床表现，充分认识肝性脑病与其他引起昏迷的疾病表现的异同点；(3)积极完善辅助检查，如颅脑CT或MRI，必要时请专科协助治疗。