不同肝癌分期方法对肝癌肝切除患者的预后价值评估的对比研究

吴玉芳 王勇

肝癌是恶性肿瘤中死亡率较高的肿瘤之一，现阶段肝癌根治手段主要是手术切除或者肝移植等，但是患者长期预后的效果较差[1]。临床上常常通过肿瘤分期来决定患者的治疗及预后方案。一个好的临床分期不仅有助于肝癌的疗效观察，而且有助于针对性制定治疗方案。目前国际上肝癌分期的系统和标准较多，包括中国分期系统、国际抗癌联盟制定的TNM分期系统、日本的JIS评分系统、意大利的CLIP评分系统、日本的Okuda分期系统等[2-4]，但文献调研未见关于CLIP、JIS、中国分期3种分期系统对肝癌肝切除患者预后价值的相关报道。因此本院收治125例肝癌肝切除患者，开展不同肝癌分期系统对肝癌肝切除患者进行预后分析，探讨不同肝癌分期系统的预后价值。具体报道如下。

资料和方法

一、一般材料

选取本院2013年10月至2017年10月收治的125例肝癌肝切除患者，所选患者均通过肝穿刺活检或手术病理确诊为原发性肝癌，年龄分布在32～85岁，平均年龄57.4岁，其中男性患者80例、女性患者45例。肝癌病灶位于左叶63例、右叶46例、两叶之间6例；肿瘤大小<5 cm患者24例、5～10 cm患者73例、>10 cm患者18例，病灶直径为2.1～15.7 cm，平均为8.6 cm。病理分级：高分化25例，中分化51例，低分化39例。

纳入标准：①通过肝穿刺活检或手术病理确诊为原发性肝癌(中国分期Ⅱ期、JIS评分3分、CLIP评分2分以上患者)；②肝癌初次治疗，未经过手术、化疗等治疗；③无并发癌症；④身体其他器官无严重损伤；⑤符合医学伦理学规定；⑥患者及家属同意并签署知情同意书。

二、方法

所有患者初诊肝癌时按照上述3个系统开展评分，随后所有患者定期门诊或者上门随访，每个月随访1次，随访时间截止2017年10月，共5年，每次随访收集临床和影像学资料。

采用ROC曲线分析各预后评估系统对6个月生存率和12个月生存率的特异性和敏感度预测价值，使用Kaplan-Meier生存曲线及Log-rank检验[5]评价3种分期系统对总体生存率的预测价值。

判断力(不同期别间的患者预后差异大)、同质性(同一期别内患者预后差异小)、梯度单一性(患者死亡率随分期升高显著下降)为评价不同肝癌分期系统预后价值的重要指标[6]。应用似然比卡方检验(LRχ2)值和线性趋势卡方检验(linear trendχ2)值进行分期系统的判断力、同质性、梯度单一性对比。

三、统计学分析

结 果

一、不同分期的短期生存率(见图1)

CLIP分期、中国分期、JIS分期6个月生存率ROC曲线下面积分别为0.832、0.689、0.596，12个月生存率ROC曲线下面积分别为0.642、0.589、0.511；在预测肝癌肝切除患者预后中，CLIP分期优于中国分期，中国分期优于JIS分期。

二、不同分期的累积生存率(见图2)

JIS分期3～4分患者与其余患者的累积生存率有明显差异，4分以上患者累积生存率交叉明显，相互之间差异无统计学意义(P=0.11)。中国分期各累积生存率之间无交叉，相互之间差异有统计学意义(P=0.02)。CLIP分期2～3分患者与其余患者的累积生存率有明显差异，相互之间差异有显著统计学意义(P=0.01)。

三、三种分期的判断力、同质性、梯度单一性对比(见表)

3种分期方式的似然比卡方检验(LRχ2)值和线性趋势卡方检验(linear trendχ2)值排序为CLIP > 中国分期> JIS，表明CLIP分期具有更强的判断力、同质性、梯度单一性(较高的卡方值表示较好的判断力、同质性、梯度单一性)。

表 3种评价系统的似然比卡方检验值和线性趋势卡方检验

讨 论

目前，全球已有多种肝癌临床分期系统，临床上最具代表性的分期系统包括中国分期系统、国际抗癌联盟制定的TNM分期系统、日本的JIS评分系统、意大利的CLIP评分系统，TNM系统和中国分期具有一定相似性，本文不做讨论。本研究主要对比了中国分期系统、JIS系统和CLIP系统的肝癌肝切除患者的预后价值。结果表明，CLIP分期、中国分期、JIS分期、6个月生存率ROC曲线下面积分别为0.832、0.689、0.596，12个月生存率ROC曲线下面积分别为0.642、0.589、0.511，在预测患者生存准确率方面，CLIP分期明显更优。此研究结论与刘东辉、陈展洪等[7]研究结果基本一致。使用Kaplan-Meier绘制生存曲线且进行Log-rank检验评价结果显示，JIS分期4分以上患者累积生存率交叉明显(P=0.11)。中国分期各累积生存率之间无交叉，相互之间差异有统计学意义(P=0.02)。CLIP分期2～3分患者与其余患者的累积生存率有明显差异，相互之间差异有显著统计学意义(P=0.01)。结果表明，CLIP可以很好地将不同分期患者的预后区分，而JIS对于高分化癌的区分程度相对较差。苗雄鹰、刘向玲等[8-9]的研究结果与本研究结果基本相似。

左：术后6个月 右：术后12个月

①JIS分期②中国分期③CLIP分期

结合上述研究结果，可认为JIS分期关注肿瘤大小及转移情况较多，对于有无血管侵犯方面有所不足；中国分期系统关注肿瘤数量、大小及有无静脉栓塞较多，对有无血管侵犯同样关注较少。CLIP评分系统充分综合了多方面的因素，不仅在肿瘤大小和数量上关注明显，而且考虑了血管侵犯等情况，同时考虑了肝功能储备情况，在预测晚期肝癌肝切除预后中优于其他两种评分系统，通过3种分期方式的似然比卡方检验(LRχ2)值和线性趋势卡方检验(linear trendχ2)值排序也表明，CLIP分期具有更强判断力、同质性、梯度单一性。

综上所述，CLIP评分与中国分期和JIS评分相比，主要依据术前影像和实验检测开展评分，分期依据准确可靠，对患者的预后能力较强，预测准确性高，更适合于我国肝癌肝切除患者的预后。