广州市城乡老年人医养服务模式探析与策略研究

廖生武，谭碧慧，李文源，陈保安

人口老龄化是世界性的发展趋势，老年人的医养服务问题是一个世界性的难题。人口老龄化以及老年人的医疗和养老问题在我国日益突出［1］。我国作为一个人口大国，人口老龄化不仅是一个重大的现实问题，而且是一个长期的严峻挑战。党的“十九大”报告指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”［2］。广州市人口老龄化问题的严重性，与全国总体趋势相比较，有过之而无不及。现阶段我国社会的主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾［2］。老有所养、病有所医、安度晚年，无疑是人民美好生活需要的重要内容，而我国在医养服务方面的不平衡、不充分的发展，不能适应老年人美好生活的需要。为了改变这种局面，本文针对性地对广州市城乡老年人医养服务模式进行研究，通过探索构建新的医养服务模式及其关键环节，为提高城乡老年人的医养服务水平提供参考依据。

1 医养服务的背景因素

截至2017年底，中国60岁及以上老年人口已达2.41亿，65岁及以上人口达1.58亿，分别占总人口的17.3%和11.4%。2017年，全国新增老年人口首次超过1 000万，根据国际通行标准，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%或60岁及以上老年人口数量占总人口比例超过10%，则意味着这个国家或地区进入老龄化［3］。中国早已超越国际标准，进入老龄化社会并逐步加深。截至2016年底，广州市60岁及以上人口数量为147.53万人，65岁及以上人口数量为98.77万人，分别占户籍人口总数的17.76%和11.88%，均高于全国平均水平，预计今后一段时期还将以每年5%的速度快速增长，部分老城区甚至高达20%［4］。广州市2016年被国家确定为国家级“医养结合”试点单位［5］，广州市已步入中度老龄化社会，呈现出家庭小型化、老龄化、高龄化、空巢化“四化叠加”的态势，老年人的生活、养老、医疗成为严峻的现实问题，形势不容乐观。

2 国内外医养服务模式的现状分析

由于历史发展进程和经济发展水平等方面的不同，欧美等发达国家早在半个世纪前已进入老龄化社会，并根据各国具体国情出台了相关政策、制定了相关法律法规，进而整合各种社会资源，建立了多种医养结合服务模式为老年人提供全面而持续的服务。美国全面的老年人服务项目（program of all inclusive care for the elderly，PACE）旨在为达到入住护理院标准的社区老年人提供全面的疾病康复、急性病和慢性病治疗、社会支持服务的非营利性机构［6］。由于老年人对居家养老的需求远大于专业机构养老，因此英国、德国、日本等国家探索出了居家养老模式。日本针对不同需求的人群增设了夜间应对型上门护理、痴呆症应对型日托护理、小规模多功能型居家护理等社区服务［7］。德国有居家护理、专家护理院、老年护理院，其中居家护理占62.6%，其服务内容主要包括居家上门护理、日间照料中心和短期托老所［8］。

我国关于养老服务体系及模式方面的研究较丰富，但对医养结合的实证研究主要集中在地方试点上。尤其是在我国老龄人口规模增大，失能、失智及慢性病患者数量增加，“4-2-1”传统家庭养老模式逐渐弱化的情况下，社区养老和机构养老等模式成为人们关注的重点，医养结合成为趋势，青岛、成都、北京、上海等地区均对医养结合服务进行了初步实践，并形成了符合当地实际特色的模式［9］。近年来，中央、国务院面对日益严重的人口老龄化，为解决老有所养、老有所依的问题，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，先后下发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》［10］《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》［11］等文件，要求各地在医养结合方面开展试点工作，而且要为落实医养结合服务而努力，支持各个机构与医院之间的合作，推进医养结合，加快老龄事业和产业的发展，医养结合是落实国家战略、积极应对人口老龄化问题的重要举措。

3 广州市医养服务模式策略的探索

在老年人的医养服务中，“医”和“养”是各有不同含义又紧密相连不可分割的两个方面。老年人的生活离不开“医”，养老更是与“医”息息相关。大部分老年人有不同程度的疾病，“医”是“养”的保证，“养”是“医”的继续。在研究分析广州市城乡老年人的医养服务策略时，必须首先考虑医疗服务。

经过多年的努力，广州市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”养老服务格局［12］，其实际上也是一种分级养老，是指老年人根据自身的意愿，结合家庭、社区和当地养老机构的具体情况等各方面的条件，按照不同层次和自身需求选择或听从安排在家庭、社区或相关机构接受医养服务的养老模式，包括居家养老、社区养老和机构养老。

广州市城乡老年人存在“看病难”“养老难”的问题，并不完全是结构性的矛盾，很大程度上是医养服务需求与卫生养老资源配置不合理、分配不平衡的矛盾。实施分级养老，正是针对这种不合理、不平衡的资源配置而用以解决老年人“看病难”“养老难”的重要举措，是符合当前广州市城乡老年人实际情况和医养规律的基本原则。针对人口老龄化带来的严峻现实，广州市政府、职能部门和社会各界在深入调查论证的基础上，采取综合措施，取得了显著成效。

3.1 加强医养机构建设 截至2018年，广州市已建成养老机构达183个，其中公办63个，民办120个（含非营利性民办机构59个、营利性民办机构61个），床位52 203张，每1 000名老年人拥有养老床位29张［13］（见表1）。

3.2 改善老年人健康管理 广州市于2009年启动基本公共卫生服务项目，基层医疗卫生服务机构免费为城乡居民提供同等的基本公共卫生服务［12］。截至2015年，基本公共卫生服务项目包括老年人健康管理、慢性病预防控制等12个项目，政府财政对基本公共卫生服务的补助经费达到每年每人50元，为75万多老年人建立健康档案［14］。

3.3 完善医养服务项目 根据当前广州市城乡老年人以居家养老为主的实际情况，通过连接社区医疗服务机构，建立居家养老服务部，为社区老年人提供生活照料、家政服务、日间托老、心理疏导、配餐、文娱活动等服务［15］，满足老年人物质和精神等方面需要，注重人文关怀，将医养服务工作做细做实，提高老年人医养服务质量。

3.4 关注老年人中的特殊群体 针对老年人中的特殊群体如独居、空巢、失能老年人，医养服务方面出台特殊措施，建立“关爱地图”，密切社区养老机构与特殊群体老年人的联系，形成平时定期上门、有需要时随时上门服务的规则，开辟特殊老年人入住养老机构绿色通道，实现社区特殊居家养老人员服务时间和空间上的全覆盖等。

广州市近年来医养机构建设的加强，为城乡老年人提供了较好的服务条件，但是对于日益增长的巨大的医养服务需求来说，仍然存在着发展不平衡、不充分的巨大差距。在广州市“三位一体”养老服务格局中，作为支撑条件的医养机构建设，还是一个薄弱环节。主要表现为：（1）医养机构不足；（2）现有的医养机构建设不完善，功能相对单一，养老机构缺少医护人员和相应设施，医疗机构内不设养老病床，无法实施养老服务。广州市医养服务项目，更多地围绕着以居家养老为主的模式和实际开展，医养机构中“能医不能养、能养不能医”的“医养分离”状况并未得到根本改善。

4 构建广州市医养服务模式的思路路径

把矛盾的形成和解决问题的方法升华到理论高度就是模式。当一个领域经过一定的发展过程并逐渐成熟时，就能形成一定的模式。模式反映了事物之间的相互联系，标志了物件之间的内部规律。对模式进行研究归纳、总结完善，就能形成相应的定式和程序，便于操作和掌握。因此，模式是一种参照性的指导方略，用于指导工作，有助于按照既定思路优化设计方案，寻求最佳办法，高效完成任务。

城乡老年人的医养服务应同时考虑“医”和“养”的问题，并且把两者紧密地结合起来。医养结合是一种有病治病、无病疗养、医和养相结合的新型护理模式。医养结合机构力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗、甚至临终关怀［16］。医养结合是广州市城乡老年人安度晚年、享受生活、顺利走完人生历程的基本需求。寻求优化广州市城乡老年人医养服务的基本策略，应该在确立“分级养老”原则的基础上，探寻规律，建立医养服务的基本模式。

表1 2018年广州市养老机构分布情况Table 1 The distribution of nursing homes of Guangzhou in 2018

4.1 以养促医模式 老年人的“医”和“养”是密不可分的两个方面，“医”是排除故障、更换零部件，“养”是故障排除后的维护和保养，两者是相辅相成、密不可分的。老年人的“医”和“养”没有主次之分，但除急症和长期严重慢性病患者外，大部分老年人“养”的时间长于“医”。健康且生活能自理的老年人，绝大部分选择居家养老或社区养老，这些老年人的医疗服务特点是基于常见病、慢性病、老年病的长期性、经常性需求。这种需求促使建立以养促医模式：一是在养老机构设立医疗服务点，鼓励有条件的养老机构设立医疗服务项目，开展各种老年服务项目；二是在社区建立医疗服务点，如社区医院、医疗站、卫生室等；三是为居家养老人员设立家庭病床，建立固定的经常性的医疗服务关系；四是医疗机构为城乡老年人提供老年专门服务，签约医生定期出诊、查房，送医上门，提供专业化医疗服务。

4.2 以医带养模式 根据广州市医疗资源分布特点和城乡老年人医养服务需求特点，以医带养模式的基本内容是：要求大中型综合医院结合自身实际，根据本地区老年医养服务需求，开设老年病专科、临终关怀科、老年康复医学科等具有医养服务性质的医疗业务项目。鼓励有条件的综合型医疗机构如二级医院，依托现有的医疗资源，兴办养老服务病区，转变主体业务为康复护理，建立护理型医院或医疗型护理院，实现医疗资源的合理利用效益优化，探索构建以医带养模式［17］。

4.3 医养结合模式 医养结合模式包括3个方面的形式和内容。一是将提供基层卫生服务的一级医疗机构与相应的养老机构合并，成为一个整体，构建一个新的医养服务机构，继续保留对常见病、多发病的诊疗、对慢性病的管理及恢复期的康复治疗等服务内容，增加养老服务项目，成立医养结合的老年护理院，融合资源，充分发挥整体优势，坚持合作和共同发展的道路。二是促使养老机构与医疗机构建立固定的长久的合作关系。在这种合作关系下，医疗机构对养老机构除了提供医疗服务外，还赋有帮扶义务，给予人员培训和技术设备方面的支持。三是构建“医-健-养”一体多元化医养服务模式（见图1），基于“互联网保险”，探索医疗和养老完美融合的新模式［18］，有效整合医院、社区和保险部门资源，拓展医院、机构养老、保险公司的健康服务内涵，形成“医疗”+“健康”+“养老”一体化的服务模式。

4.4 民办公助模式 广州市老年人医养服务的巨大需求和政府投入的不足，会引发民间资源的踊跃介入，是研究并采取民办公助模式的前提和基础。民间资金的投入者缺少知识、技术、人才，缺少医养服务的经验，需要公立医疗机构的支持和帮助，让民间资金这种重要资源在医养服务中最大限度地发挥作用。

图1 “医-健-养”一体多元化医养服务模式Figure 1 Diversified health care service mode of “medical care-healthnursing”

5 医养服务模式形成的策略

广州市城乡老年人的医养服务是一项重大社会问题，涉及政府和社会的方方面面，千头万绪，纷繁复杂。认识、协调和处理好其中各个方面的关系，对于动员和依靠一切社会力量，融合和利用一切社会资源，发展广州市老年人医养服务，至关重要。

5.1 国营与民营的关系 广州市有相对丰厚的国营医疗资源和雄厚的实力，但是与医养服务的巨大需求相比还有很大的差距。广州市有较多民营医疗机构，这是一种重要的社会医疗卫生资源。处理好国营与民营之间的关系，发挥国营与民营医疗机构的作用，根据广州市城乡医养实际和不同需求，让“官办官营”“官办民营”“民办民营”等各种类型的医养机构各得其所，实现国营医疗机构与民营医疗机构结合，是弥补不足、缩小差距的必要措施。国营与民营结合，是今后医养服务的发展趋势［19］。

5.2 集体与个体的关系 就广州市的实际情况来看，大部分老年人还是居家养老［20］，为使这些老年人的医养需求得到满足，需要处理好家庭个体与社区集体的关系，实行家庭、社区和医院相结合，以居家养老为主，社区支持，医院指导。广州市城乡医养服务体系网络的终端部分为社区、医院，均是居家老年人的可靠依托。作为医养服务的主体，社区卫生机构对居家老年人提供具体的支持和服务，如为老年人建立健康档案、与老年人建立医疗契约式的服务关系及为老年人提供上门诊视、健康查体、保健咨询等服务；医院定期对社区卫生机构进行指导与帮扶，并随时提供应急的支持和服务，从而使家庭、社区和医院的关系畅通和谐、有效运作，应成为广州市城乡医养服务的常态。

5.3 顶层与基层的关系 顶层是指当地政府机构和大型医疗机构，如卫生职能部门和三级甲等医院；基层是指街道、乡镇和社区医疗机构。当今医疗卫生资源失衡，应处理好顶层与基层的关系，实现两者的结合，纠正医疗资源失衡的状况。除了要加大对基层医疗机构建设的投入之外，还要让顶层医疗资源下沉为基层所用。三级甲等医院要与基层医疗机构建立协作帮扶关系，提高基层卫生人员的业务水平，接受社区转诊患者的诊疗救治，形成“上对下有支持，下对上有依靠”的良好协作局面。这种结合将医养资源的服务方式和服务内容进行有效整合，无论是医疗机构派出分支机构进驻养老院，还是医疗机构延伸和加强养老服务，均有助于打破部门壁垒，显著提高顶层和基层的医疗卫生资源利用效益。

6 医养服务模式构建的关键环节

在构成医养结合服务内涵的5个基本元素即服务主体、服务客体、服务内容、服务方式和管理机制中［21］，管理机制是关键环节和方面。

城乡老年人医养服务是一项系统工程，是一项长期的常态性工作，也是政府职能的重要组成部分，必须做到有章可循，有法可依，有相应的政策制度机制来保证其标准化和规范化运作。管理机制是在政府主导下，以完善的法律法规支撑下的各种政策、制度和相应的运行体系、规则，包括医养机构体系的建设、管辖部门和管理方式的确定、人员编制、工作流程、运作模式、检查评估标准制度、各种紧急重大问题的应急处理原则等。近年来国家和广州市出台了不少医养服务的政策制度和相关规定，国家卫生计生委等8个部门共同起草的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》［11］明确提出，不但要加紧建设一批兼具医疗卫生、养老服务资质和能力的医疗卫生机构和养老机构，而且要建立“医养结合”的政策体系、标准规范和管理制度，这就是机制建设的基本内容。

当前，广州市医养服务的软、硬件设施，各种政策、制度，管理、动作流程尚未形成完整的体系。应参考相关做法经验，结合广州市现有条件，建立管理机制，让人、财、物和软、硬件建设与政策、制度结合起来，使之形成合理配套的体系，是城乡老年人医养服务良性运作的有效保证。

7 结语

目前，我国老龄化形势日益严峻，养老问题已经成为国家及社会亟须解决的严重课题。传统的养老模式不能满足日益增长的养老服务需求，老年人对医疗资源的需求更为强烈，养老服务需要有质的转变。医养结合养老模式将成为养老行业发展的主流。

广州市老龄化程度高于全国平均水平，老年人医养服务方面的矛盾突出，形势严峻，需求巨大。经过多年的努力，广州市初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的“三位一体”养老服务格局。但总体而言，广州市现有软、硬件建设和医养服务水平与整体需求相比，仍存在较大差距。必须深入研究和探讨广州市城乡老年人医养服务的策略，在分级医养的原则下，按照医养服务的基本模式，建立医养结合服务体系，协调、处理好国营与民营、个体与集体、顶层与基层之间的关系，调动一切社会资源，着重解决医养服务的矛盾，全面提高广州市城乡老年人的医养服务水平。

作者贡献：廖生武进行文章的构思与设计；廖生武、李文源进行文章的可行性分析；谭碧慧进行文献/资料收集；陈保安进行文献/资料整理；廖生武、谭碧慧撰写论文；廖生武、陈保安进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。