基于Andersen行为模型的社区老年人医养结合养老需求分析

刘晓楚，杨良琴，罗玉茹，罗婧，鞠梅

本研究意义：

本研究着眼当前我国发展医养结合的热点问题，以需求为视角，对社区居民进行医养结合需求现状调查。本研究以Andersen行为模型为指导，对社区居民医养结合需求的影响因素进行分类分析，以更加真实、科学的解读分析为基础，为居民选择医养结合、政府发展医养结合提供有针对性的分类指导建议。我国老龄化已经进入飞速发展阶段，2017年底我国60岁及以上人口达2.4亿人，其中失能老年人超过4 000万，老年人对医疗、护理、康复、生活照料等服务存在庞大的刚性需求，而养老服务发展却相对迟缓，医疗、护理及照料问题突出，改进养老服务迫在眉睫［1］。医养结合实行有病治病、无病疗养、医疗与养老相结合的形式，利用医疗与养老资源相整合的优势，实现社会资源利用的最大化，为老年人提供便捷化、全覆盖的养老服务和专业化、全方位的医疗服务［2］，在我国积极应对人口老龄化的过程中被寄予厚望。本研究以泸州市社区老年人为调查对象，旨在了解泸州市社区老年人医养结合养老需求情况及影响因素，以期为国家医养结合试点项目在泸州的建设、完善及发展地方特色医养结合养老服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）于调查前12个月内在当地累计居住时间超过6个月；（3）有自主回答能力且知情同意。采用便利抽样法，于2018年2—5月，在泸州市主城区（江阳区、龙马潭区），设立4个调研地点：康乐社区、东门口社区、天立社区、红星社区进行调研，选取符合纳入标准的社区老年人650例。本研究经西南医科大学生物医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 采用一般资料调查表、医养结合相关情况调查表、衰弱综合评估量表（CFAI）、抑郁自评量表（SDS）、社会支持评定量表（SSRS）进行问卷调查。

1.2.1.1 一般资料调查表 一般资料调查表为自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻情况、子女数、居住方式、可支配月收入、医疗保险情况、疾病负担能力、就医方便度、养老满意度、慢性病患病情况。

1.2.1.2 医养结合相关情况调查表 在充分参考相关文献［3-5］、国家卫生政策［6］的基础上，由课题小组和养老管理专家共同编制医养结合相关情况调查表，包括医养结合认知水平、医养结合需求情况、选择医养结合养老看重的方面、希望获得的医养结合养老服务项目。

1.2.1.3 CFAI CFAI是DE WITTE等［7］提出并由王坤等［8］汉化，包括4个维度，23个条目，总分为97分，可分为无衰弱（＜20分）、轻度衰弱（20～40分）、中度衰弱（41～50分）、重度衰弱（51～97分）。量表Cronbach's α系数为0.837，重测相关系数为0.604～0.941［4］。

1.2.1.4 SDS［9］SDS包括20个条目，每个条目评分为1～4分，其中10个条目为反向评分。抑郁严重指数=总分×1.25/80，分为无抑郁（抑郁严重指数＜0.50）、轻度抑郁（抑郁严重指数0.50～0.59）、中度抑郁（抑郁严重指数0.60～0.69）、重度抑郁（抑郁严重指数＞0.70）。

1.2.1.5 SSRS［10］SSRS包括客观支持、主观支持和对社会支持的利用3个维度，共10个条目。其中，条目1～4、8～10计1～4分；条目5分为4项，每项从“无”到“全力支持”分别计1～4分；条目6、7选择“无任何来源”计0分，回答“下列来源”的个数为分数；总分为10个条目计分之和。根据得分可分为低社会支持度（＜33分），一般社会支持度（33～45分），高社会支持度（＞45分）。

1.2.2 调查方法 采用现场调查及自填问卷的形式，调查前按照知情同意的原则，征求调查对象的同意，签署知情同意书。选择经过专业培训的本科及以上学历的医学生作为调查人员，进行一对一问卷调查。调查前由调查人员采用统一指导语向调查对象介绍问卷调查的目的、意义及填写方式后，发放问卷。如无法自行填写问卷，经其口述，由调查人员严格遵其意思代为填写。问卷当场发放，当场收回，并严格检查有无漏填，及时更正。

1.2.3 理论框架 ANDERSEN［11］创建Andersen行为模型，作为国际上分析卫生服务利用影响因素的经典模型，该模型通过将行为影响因素分为倾向性因素、使能因素及需求性因素，从而最终实现对影响因素的分类指导分析［12-14］。胡金伟等［15］、王振振等［16］、彭希哲等［17］国内学者也已将其应用于卫生行为服务研究中，获得了较好的研究效果；美国HOLTZMAN等［18］将其用于获得性免疫缺陷综合征研究，对影响因素进行分类分析，从而为改善干预措施提供了巨大帮助。本研究以该模型为基础，将调查内容中关于社区老年人医养结合养老需求的影响因素分别纳入倾向性因素、使能因素和需求性因素进行分析。其中，倾向性因素包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况；使能因素包括子女数、居住方式、可支配月收入、医疗保险情况、疾病负担能力、就医方便度、社会支持度；需求性因素包括养老满意度、慢性病患病情况、医养结合认知水平、衰弱程度、抑郁程度。1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料的分析采用χ2检验；为分析倾向性因素、使能因素和需求性因素对医养结合养老需求的影响程度，采用二元Logistic回归模型构建3个Logistic回归模型，模型Ⅰ只纳入倾向性因素，模型Ⅱ同时纳入倾向性因素和使能因素，模型Ⅲ同时纳入倾向性因素、使能因素和需求性因素，f（p）=ln〔p/（1-p）〕=α+βX+ε，具体模型为模型模模型+ε3，其中，p表示老年人有医养结合养老需求的概率，p/（1-p）表示老年人有医养结合养老需求和老年人无医养结合养老需求的概率比，α为常数项，偏回归系数β1、β2、β3分别为倾向性因素、使能因素、需求性因素的待估因素，X为模型纳入的自变量，ε表示因变量中无法被自变量解释的误差项。模型预测概率及拟合优度采用Hosmer-Lemeshow检验，以-2对数似然值（-2LL）、模型拟合优度统计量（Cox＆Snell R2和Nagelkerke R2）为参数，其中-2LL越小，Cox＆Snell R2及Nagelkerke R2越大，代表模型对样本的拟合程度越好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 共发放问卷650份，剔除23份漏填、错填等无效问卷后，回收有效问卷627份，有效回收率为96.5%。627例老年人中，287例（45.8%）从未听说医养结合模式，340例（54.2%）对医养结合有所了解，其中，215例为一般了解，82例为了解，43例为非常了解；416例（66.3%）表示有医养结合养老需求，根据医养结合养老需求将老年人分为有需求组（416例）和无需求组（211例）。

2.2 社区老年人医养结合养老需求影响因素的单因素分析 两组的性别、疾病负担能力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组的年龄、文化程度、婚姻情况、子女数、居住方式、可支配月收入、医疗保险情况、就医方便度、社会支持度、养老满意度、慢性病患病情况、医养结合认知水平、衰弱程度、抑郁程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 各模型预测概率及拟合优度分析 将倾向性因素（包括年龄、文化程度、婚姻状况）纳入模型Ⅰ，倾向性因素、使能因素（包括子女数、居住方式、可支配月收入、医疗保险情况、就医方便度、社会支持度）纳入模型Ⅱ，倾向性因素、使能因素、需求性因素（包括养老满意度、慢性病患病情况、医养结合认知水平、衰弱程度、抑郁程度）纳入模型Ⅲ。Hosmer-Lemeshow检验结果显示，模型Ⅱ和模型Ⅲ的-2LL均小于模型Ⅰ，Cox＆Snell R2、Nagelkerke R2均大于模型Ⅰ；模型Ⅲ的-2LL小于模型Ⅱ，Cox＆Snell R2、Nagelkerke R2均大于模型Ⅱ，表明模型Ⅲ对样本的拟合程度最好。在模型Ⅰ的基础上加入使能因素后Nagelkerke R2上升幅度很高，而在模型Ⅱ基础上再加入需求性因素后，解释度上升幅度较小，说明倾向性因素对因变量的解释度较小，使能因素对于因变量的解释度最高。模型Ⅲ的Nagelkerke R2＞0.600，解释度＞60%，模型Ⅲ对于社区老年人医养结合养老需求的解释度最高，其次是模型Ⅱ，模型Ⅰ解释度较低（见表2）。因此，本研究采用模型Ⅲ进行社区老年人医养结合养老需求影响因素的回归分析。

2.4 社区老年人医养结合养老需求影响因素的二元Logistic回归分析 以社区老年人医养结合养老需求为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量（赋值见表3）纳入模型Ⅲ，进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄、子女数、就医方便度、社会支持度、慢性病患病情况、医养结合认知水平、衰弱程度、抑郁程度是社区老年人医养结合养老需求的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表1 社区老年人医养结合养老需求影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of community-dwelling elderly' needs for integrated medical and nursing care

表2 社区老年人医养结合养老需求影响因素各模型的预测概率及拟合优度情况Table 2 Estimated probability and goodness of fit of each model for the influencing factors of community-dwelling elderly' needs for integrated medical and nursing care

3 讨论

3.1 社区老年人医养结合知晓及需求水平 本研究结果显示，54.2%的社区老年人对医养结合有所了解，高于肖畅等［19］（44.4%）、李腾等［20］（38.5%）的研究结果，低于韩杨等［5］（69.1%）的调查结果。社区老年人医养结合养老需求水平为66.3%，高过李秀明等［21］（53.0%）、黄素芬等［22］（61.1%）的调查结果，低于李茂全等［23］（75.0%）的调查结果，以上研究结果的差异可能与调查对象、时间、调查工具的不同有关。但总体而言，泸州市老年人的医养结合认知及需求水平较高，这与泸州市政府积极响应国家医养结合号召，秉承“医养慧百姓”的理念，不断深入宣传，着力打造医养结合高端健康养老示范基地紧密相关。同时，调查结果也显示，医养结合的认知水平越高，老年人的医养结合需求也越高。但需引起注意的是，本研究中对医养结合有深入认识的老年人仅为6.9%（43/627），仍然处于较低水平，提升医养结合认知水平的工作依然艰巨。

表3 社区老年人医养结合养老需求影响因素的二元Logistic回归赋值表Table 3 Coding format for influencing factors of community-dwelling elderly' needs for integrated medical and nursing care ' included in the binary Logistic regression models

表4 社区老年人医养结合养老需求影响因素的二元Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors of community-dwelling elderly' needs for integrated medical and nursing care

3.2 社区老年人医养结合养老需求的影响因素 本研究结果显示，倾向性因素中，年龄是社区老年人医养结合养老需求的影响因素。随着年龄的增长，老年人健康问题突出，高龄多病人口不断增长，衰弱程度不断加深，传统养老模式难以为继，加之生活水平及可支配收入的提高，老年人对医疗水平、服务质量、生活品质的要求逐渐增高，因此，医养结合养老需求也随之提高。

本研究结果显示，使能因素中，子女数、就医方便度、社会支持度是社区老年人医养结合养老需求的影响因素。在我国独生子女政策的影响下，空巢家庭、“421”家庭增多，单个家庭需要赡养的老年人增加，照顾者减少，传统家庭养老方式难以为继［24］。随着老龄化的不断加深，大多数老年人常需要往返于医院与家庭之间，就医不方便或极大增加老年人的生活压力，因而更愿意选择医养结合。同时，社会支持度也是影响老年人医养结合需求的重要因素。社会支持度低的老年人获得的客观支持和主观支持少，社会支持利用能力低，主观幸福感降低［25］，常希望寻求、获得更高的医疗、生活便利，所以医养结合也是其提高晚年生活质量的好选择。

本研究结果显示，需求性因素中，慢性病患病情况、医养结合认知水平、衰弱程度、抑郁程度是社区老年人医养结合养老需求的影响因素。目前，老年人多病共患现象严重，一位老年人常罹患多种慢性病，需要长期服药、随访、就医。随着年龄的增长，衰弱程度不断加深，常需要医养结合为其提供全方位的养老照护服务。在疾病及孤单、失落等心理因素的双重作用下，老年人心理抑郁程度也不断加深［26］，呈现出更高的医养结合养老需求。同时，医养结合认知水平越高的老年人养老需求更高，原因可能是老年人对于陌生事物常带有怀疑的态度，但是随着对医养结合服务了解的加深，心理认可度也会随之提高，医养结合的接受度也会不断提高，因而也会更愿意接受医养结合养老。

4 对策建议

4.1 加强医养结合宣传工作 医养结合作为一种新型养老模式，推广和发展均离不开宣传工作，本研究结果显示仍有接近一半的老年人从未听说过医养结合，且对医养结合有深入认识的老年人仅为6.9%，属于较低水平，并且居民本身经济、文化的多样化也会影响其对于医养结合的认知与理解。因此，建议要始终坚持以政府主导宣传为面，以社区居委会集中宣传为点，将宣传工作落实到个人；以建设国家级医养结合试点项目为契机，以互联网、物联网、大数据等新兴媒介为平台，配合多种宣传方式，满足不同层次老年人的认知需求，逐步提升医养结合的整体认识水平。

4.2 坚持健康养老评估工作 评估是养老服务公开、公平、精准的第一步［27］。政府在推进医养结合前，民政、医疗、人社等部门需要通力合作，在做好基本人口学调查的基础上，以社区或街道为单位，对区域范围内老年人采取规范登记、健康评估，根据地区老年人的整体生理心理等基本情况、预期发展趋势为养老机构的发展和政府制定相关政策、优化养老资源配置提供依据。针对群众提出的问题、看重的方面、要求的服务进行因地制宜地有效解决、部署；根据区域老年人的不同经济、文化、健康、社会支持状况构建区域特色医养结合养老服务体系，制定多阶段收费标准，提供多等级、多层次的医养结合养老服务，以期提高泸州市老年人的生活质量及养老满意度。

4.3 丰富老年照护服务内容 加快医养服务改革发展，坚持以“政府主导、多元投入、市场运作”的原则［28］，创新医养服务模式，丰富服务内涵。医养结合机构除了提供常规医疗护理及养老生活照料外，服务应该更加专业化、多元化、多层次化，逐步开展专业慢性病管理、康复促进、临终关怀等服务，满足老年人多样化、多层次的养老服务需求。同时，还要注意到，随着社会经济的发展，老年人的心理问题日益突出，抑郁、焦虑、失眠等心理疾病的老年人数量日趋增长，应该重视老年人的心理疏导工作，提供专业的心理护理服务，同时，鼓励老年人坚持兴趣爱好，做自己力所能及的工作，发挥其价值，减少其内心的孤独与失落感。

4.4 加强人才队伍建设 老年人对卫生服务和专业照护的迫切需求状况，对人才队伍建设提出了更高的要求。目前我国专业照护人力队伍相对不足，护理服务供给不均衡、不充分，质量参差不齐，中西部地区较为严重，特别是为老年人提供慢性病管理、康复护理、老年照护的服务资源比较短缺［29］。科学发展医养结合，医护人才是基础也是关键。应该注意在探索管理体制改革中推动医疗机构人事薪酬制度的改革，提高医养结合养老医护人员的薪酬待遇水平，鼓励已在医养队伍中的医护人员提高工作积极性，并吸引更多的优秀人才加入医养结合；重视教育培训，为医护人员提供多种进修、学习机会，开展多层面老年专科护士培训，构建优质高效的医护服务体系；引导医护人员主动更新理念，坚持“大卫生”“大健康”的高度，提升责任意识。与此同时，提高准入门槛，规范养老护理员管理标准，提高服务人员素质，组建医疗、护理、康复、心理一体化工作团队，提高医疗服务质量，为老年人提供高质量的医养服务。4.5 完善长期护理保险制度 作为应对人口老龄化的重要制度准备，长期护理保险制度既是战略部署，也是政府进行养老资源调控、保障人民群众利益的重要手段［30］。我国长期护理保险虽已在青岛、上海、长春、广州、成都等地试点，但仍然存在西南地区试点城市少、定点机构少、群众获取长期照护服务困难等问题。发展医养结合，建立长期护理保险制度势在必行。建议政府做好建设长期护理保险制度的资金衔接整合工作，形成财政、企业、个人、医保责任共担的多元筹资机制，构建商业保险、社会保险、财政补贴相结合的多层次保障；结合美国［31］、日本［32］等长期照护经验及本地实践的基础上，制定区域特色失能评估标准；多策略地引导护理服务体系建设，建议根据群众具体情况运用差异化支付政策，实行先扶持、后规范、渐进式推进长期护理保险制度的发展；以社区服务平台为依托，以长期护理保险支持推进医养结合的科学合理发展，缓解家庭养老负担，保证老年人的养老质量。

综上所述，泸州市社区老年人医养结合知晓、养老需求水平较高，医养结合养老需求主要受年龄、子女数、就医方便度、社会支持度、慢性病患病情况、医养结合认知水平、衰弱程度、抑郁程度的影响。因此，应该坚持做好医养结合的宣传、建设、推进工作，立足于地区现状，实行先试点再逐步推广，科学合理地发展医养结合，坚持为老年人提供全方位、全周期的健康服务。

作者贡献：刘晓楚进行文章的构思与设计，统计学处理，结果的分析与解释，撰写及修订论文；刘晓楚、鞠梅进行研究的实施与可行性分析；杨良琴、罗玉茹、罗婧进行数据收集与整理；鞠梅负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。