心脏听诊对无症状心脏瓣膜病的诊断价值研究

钮黎剑，卢振华，黄文军*

（江苏省盛泽医院，江苏 苏州 215228）

19世纪法国雷内科医生发明了听诊器，开创了“间接听诊”的时代。从此心脏听诊成为了内科医生诊断和评估心脏瓣膜病的重要临床技能。然而，随着心脏彩超的广泛应用，听诊的重要性也日趋下降。国外有文献报道，在有症状的儿童患者中，心脏听诊对诊断心脏瓣膜病具有很高的临床价值[1]。国内有文献报道，在住院病人中，听诊同样对于诊断心脏瓣膜病有重要价值[2]，但近期国外有研究指出，在无症状的老年人群中，心脏听诊的诊断准确性比较差[3]。而国内至今无类似研究报道。

众所周知，心脏瓣膜病患者的代偿时间长，因此症状发生时多已位于病程的晚期，导致治疗困难加重。早发现，早识别心脏瓣膜病对于患者的预后具有重要意义。

本研究通过面向社区的退休工人体检项目，采用两种方法：听诊、心脏彩超，分别评估患者的心脏瓣膜情况，以心超彩超结果作为诊断金标准，从而比较心脏听诊的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们在整个盛泽镇退休工人体检项目中选取200人，按体重分为2组，分别是体重指数BMI≥25 kg/m2一组，及BMI＜25 kg/m2一组。由规培结束的内科主治医生分别对两组体检者进行听诊，评估杂音及瓣膜病的性质。参与评估的医生对于体检者的心电图结果完全不知情。两组体检者再次由超声专科医生通过心脏彩超评价心脏瓣膜情况。根据检查结果，分别统计听诊和心超诊断为瓣膜狭窄的人数，及瓣膜关闭不全的人数，以心超结果为标准，计算听诊诊断的敏感性，特异性。

1.2 心超采集数据方法

心超专科医生应用GE vivid7超声仪，M4S探头，频率1.7～3.4 MHZ，嘱受检者左侧卧位，采集三个左室，短轴观（包括二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平）和三个左心室长轴观（包括心尖四腔、两腔及三腔）的二维图像各3个心动周期，存储图像并进行分析，借助彩色多普勒和频谱多普勒观察患者的瓣膜启闭功能，测定心脏功能。

1.3 统计学方法

将统计数据制成四格表，用Graphpad prism 7对数据进行处理，计算各组数据的敏感性，特异性，阳性预测值，阴性预测值，两组差异采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

受试者的平均年龄（75±6）岁（50%为男性）。82例体检者有心脏杂音，其中收缩期杂音80例，舒张期2例。心超一共检出瓣膜关闭不全152例，瓣膜狭窄10例。表1中可见，听诊检出心脏瓣膜关闭不全的敏感性为28%，特异性为67%。表2中可见心脏狭窄的听诊诊断的敏感性为89%，特异性为40%。结合两者，均不能作为诊断依据。相反，瓣膜狭窄的听诊的排除诊断价值高达96%，但我们统计了此次研究人群中无瓣膜狭窄人群的比例为95%，两次相似，说明听诊并不能真正排除瓣膜狭窄病变。表3中可见，正常体重的人群听诊的阳性预测值显著高于肥胖人群，由此推测，听诊在体重正常人群中的诊断价值更高。

3 讨 论

在本研究200位体检者中，用心超诊断瓣膜关闭不全和瓣膜狭窄的比例为76%和5%，心脏听诊对诊断心脏瓣膜病仅仅略有敏感性。此外，通过统计其阴性及阳性预测值可知，听诊并不能有效判断无症状的老年人是否患有心脏瓣膜病。按体重分组的数据中可见，体重轻的患者，听诊更有诊断价值，而肥胖的患者，诊断的准确性下降。

有文献指出，心脏超声的广泛应用导致广大医生的听诊技能下降。大约有20%的病人合并严重瓣膜病遭遇心内科医生的漏诊。而早期发现心脏瓣膜病具有重要的临床意义，可以及时进行手术或介入治疗，在一定程度上能影响患者的预后。然而体格检查的有效性数据不多，用超声全面筛查，经济效益太低。有研究显示，在儿童时期患有风湿热的人群中，听诊的诊断价值极高。而在无症状老年人中，听诊的诊断价值不高。这与本研究的结果一致。

由于本研究主要针对心脏听诊的诊断价值，因此用心超的结果作为参照。但值得补充的是有研究显示心超的诊断准确性，相对于儿童和成年人而言，在老年患者中会降低，特别在诊断退行性瓣膜病时。主要由于肺气肿，肥胖等因素导致透光性差，同时病变程度小，从而漏诊。在本研究中，有一例退行性瓣膜病患者有响亮的杂音，但超声只是提示轻度反流未发现瓣膜病变。最后超声医师进行二次检查，发现确实存在瓣膜病变。由此可见，虽然心超的诊断准确性远远高于听诊，但听诊对于心超而言也具有互补价值。

综上分析，心脏听诊对于无症状的患者诊断价值小，特别是在普通的体检过程中。而本研究发现，在老年患者中心脏瓣膜病的发病率较高，未来有必要在老年人的体检项目中加入心脏彩超的项目，从而更早更及时诊断心脏瓣膜病。

本研究的局限性：本研究主要由内科主治医生进行心脏听诊评估，而非心脏专科医生进行听诊，可能听诊的诊断价值会更小。但实际体检过程中，并不能保证由心脏专科医生听诊每个体检者，故选择内科主治医生进行研究。

表1 筛查瓣膜关闭不全时，心超和听诊分别诊断阴性和阳性的人数

表2 筛查瓣膜狭窄时，心超和听诊分别诊断阴性和阳性的人数

表3 按照体重分成两组，各组经心超和听诊评估后的存在心脏杂音和瓣膜病变的人数