超声造影联合异常凝血酶原对AFP阴性肝癌诊断价值的分析

王金成，周圆圆，高文祥，王中阳，尹明

(泰州市人民医院超声科，江苏 泰州 225300)

肝癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，具有发病率高、侵袭性强以及预后差等特点，死亡率在恶性肿瘤中位居第三位。在我国，每年因肝癌死亡的人数达422 100，是威胁人群健康的主要疾病之一[1-3]。原发性肝癌中85%～90%为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma ，HCC)。目前，HCC 筛查主要模式是影像技术与甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)[3-7]。AFP虽是HCC 最重要和最传统的血清学诊断指标，但在早期HCC 中单独测定AFP，漏诊率高达40%，即便在晚期患者中仍有15%～30%的血清AFP 处于正常水平(<25 μg/L)，这一类HCC 称AFP阴性肝细胞癌(AFP-negative hepatocellular carcinoma，AFP-NHCC)[8]。AFP-NHCC的临床诊断主要依赖于影像学检查。然而，由于AFP-NHCC的瘤体通常较小，影像学检查容易出现漏诊。近年来，超声造影技术的进展对AFP-NHCC的筛查和诊断提供了很大帮助[9]。此外，研究发现[10]异常凝血酶原(protein induced by vitamin K absence or antagonist-II，PIVKA-II)对AFP-NHCC的诊断也有潜在价值。

本研究收集了本院经病理确诊的AFP-NHCC 患者108例与同期在本院确诊的肝脏良性肿瘤患者130例，通过对两组患者行B超造影检查与PIVKA-II检测，分析比较两者对AFP-NHCC单项诊断价值与联合诊断价值，旨在为AFP-NHCC的早期筛查提供新途径。

1 材料与方法

1.1 研究对象

观察组为2016年2月至2017年12月在泰州市人民医院经穿刺或术中病理切片确诊为肝癌，且血清AFP<25 μg/L的128例AFP-NHCC患者，其中男性73例，女性55例，年龄为48～67岁，平均年龄(58.5±4.2)岁。对照组为同期在本院确诊的肝脏良性肿瘤患者130例(肝血管瘤80例、肝硬化结节25例、肝囊肿25例)，其中男性74例，女性56例，年龄为46～66岁，平均年龄(57.3±3.9)岁。所有研究对象均排除贫血、感染等基础疾病与其它肿瘤等病史。由研究人员对研究对象的基本临床信息如性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史等进行采集。本研究的开展经医院伦理委员会批准，所有纳入对象均签署了项目知情同意书。

1.2 超声造影检查

采用GE L9和E8彩色多普勒超声诊断仪彩色多普勒超声诊断仪(具有实时造影成像功能)，配备CPS超声造影软件，选择C1-5腹部探头，频率7 MHz，在二维超声确定病灶位置后，行超声造影检查。使用Brancco SonoVue造影剂。0.9%生理盐水5 mL稀释造影剂后经肘静脉快速推注4.8 mL，随后推注0.9生理盐水5 mL，机械指数0.05～0.08，单点聚焦置于病灶深部边缘，调整增益抑制肝脏背景回声，血管、筋膜等维持在可见水平，选择病变最大切面，切换至造影模式，连续动态观察造影剂灌注达峰及退出的全过程，同步存储、录像造影全过程。(1)动脉期，注射造影剂至40 s；(2)门脉期，注射造影剂后40 s～120 s；(3)延迟期，注射造影剂后120 s以后。造影结束后，将记录内容回放，分别由两位有经验的医师进行阅片，阅片意见不同时，由第三者进行评议。以快速消退型作为诊断肝癌的指标[11]，即在动脉期高增强，实质期快速退出，呈“快进快出”模式。同时并计算其敏感性、特异度及准确性。

1.3 PIVKA-II的检测

由专业医护人员使用含促凝剂采血管采集受试者清晨空腹静脉血10 mL，于1 h内 4 ℃ 12 000 g离心15 min，收集上层血清进行PIVKA-II检测。检测方法为酶化学发光法，检测试剂盒由南京迪安医学检验中心提供，检测仪器为全自动生化分析仪ADVIA 2400(德国西门子)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组研究对象的基本临床信息与PIVKA-II水平比较

两组研究对象在年龄、性别、BMI、吸烟与否、饮酒与否等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组的血清PIVKA-II水平显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)。具体数据见表1。

表1 研究对象的临床基本信息与PIVKA-II水平比较

2.2 超声造影对AFP-NHCC的诊断价值

AFP-NHCC及肝良性病变超声造影结果见图1。肝癌造影表现：动脉相呈均匀或不均匀高增强，门脉相呈低增强，延迟相呈低增强；肝血管瘤造影表现为动脉期或门脉早期周边环状、结节状增强，门脉期缓慢向心性充填，延迟期为最大增强；肝硬化结节造影表现；动脉期无异常增强，门脉期或实质期与周围实质呈等增强；肝囊肿造影表现：动脉相、门脉相、延迟相均无增强。结果显示超声造影诊断AFP-NHCC的敏感性为71.09%，特异度为86.15%，准确性为78.68%，见表2 。

表2超声造影与病理金标准鉴别诊断肝脏良性病变与AFP-NHCC的比较

超声造影结果病理金标准良性病变AFP-NHCC合计良性病变112 37149AFP-NHCC 18 91109合计130128258

2.3 PIVKA-II对AFP-NHCC的诊断价值

ROC曲线分析显示，血清PIVKA-II区分AFP-NHCC与肝良性病变的AUC为0.921(95% CI：0.852 ～ 0.955，P<0.001)，诊断界值为45 AU/L，敏感性85.94%，特异度83.08%，准确性为84.50%(图2)。

2.4 联合超声造影与PIVKA-II对AFP-NHCC的诊断价值

如表3所示，并联超声造影与PIVKA-II诊断AFP-NHCC的敏感性为93.75%，特异度为81.54%，准确性高达87.60%，优于单项检测准确性，且差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 联合超声造影与PIVKA-II对AFP-NHCC的诊断价值

3 讨论

AFP是HCC早期筛查的传统指标，目前在临床上广泛应用[12-13]。但AFP检测也存在很多局限性，例如对于AFP-NHCC，检测AFP并不能起到筛查作用。AFP-NHCC 患者的临床症状通常较轻且缺乏特异性，其临床诊断只能主要依赖于影像学检查和其他肿瘤标志物检测。因此，寻找其他可靠的方法对AFP-NHCC进行早期筛查显得至关重要。

超声造影是利用造影剂使后散射回声增强，以提高超声诊断的分辨率、敏感性和特异性的技术，目前广泛应用于多种器官(肝、肾、子宫、乳腺等)的肿瘤检出和定性诊断中。目前，关于超声造影与肝脏疾病的报道较多。例如，王文平等[11]对29 例患者共34 个肝内实质占位病变进行实时超声造影检查发现，肝癌与其他良性肿瘤的超声造影有不同的增强表现：肝癌表现多呈不均状整体快速增强，并在门脉期快速消退；肝血管瘤多呈周围向心性增强，呈环状或周围结节状，并持续较长时间；肝局灶性结节性增生则表现为中央扩散型快速均匀增强，并充盈整个门脉期。尹珊珊等[14]对53例确诊的肝癌患者同时行常规超声、CT、超声造影检查的结果显示，3种方法显示的最小病灶分别为0.8 cm、0.9 cm、0.6 cm，表明超声造影技术肝脏肿瘤数目、部位的确认具有显著优势。超声造影常与肿瘤标志物联合应用于恶性肿瘤的早期筛查。PIVKA-II是一种异常脱羧基凝血酶原，对原发性肝癌的诊断具有较高的特异性。黄述婧等[15]对268例肝病患者的回顾性研究发现，PIVKA-Ⅱ单独诊断原发性肝癌的敏感性和特异性分别为90.00%和85.11%，(似乎已经与其联合超声造影的结果差不多)其诊断价值高于AFP。临床上可联合检测AFP与PIVKA-II以提高早期肝癌筛查的阳性率[16]。对于AFP-NHCC，影像学联合PIVKA-II测定显得尤为重要，而目前尚无相关研究报道。

本研究通过对128例AFP-NHCC患者与130例肝脏良性病变患者行超声造影与PIVKA-II检测，首次探究了超声造影联合PIVKA-II对AFP-NHCC的诊断价值。研究结果表明联合检测(并联)区分AFP-NHCC与肝脏良性病变的敏感性为93.75%，特异度为81.54%，准确性高达87.60%，优于单项检测准确性。

综上所述，本研究首次发现了超声造影联合PIVKA-II对AFP-NHCC的诊断价值，有望为临床AFP-NHCC的早期筛查提供新的途径。