保胆手术对胆囊良性病变患者的疗效及生活质量的影响

王烯冬，夏医君，薛荣泉，王石，辛瑞强，李武兵

(内蒙古自治区人民医院肝胆胰外科，内蒙古 呼和浩特 010000)

在临床上较为常见的胆囊良性病变有胆囊结石和胆囊息肉，西方国家的病发率约26%，而我国的发病率相对较低，仅有5%左右。然而，近年来，由于我国经济的发展，人们生活水平以及生活饮食习惯的改变，其发病率也呈现上升趋势[1]。临床主要表现为上腹疼痛不适等类似慢性胆囊炎症状，如不及时给予干预治疗，可能进一步恶化形成胆囊恶性肿瘤病变[2]。20世纪90年代，腹腔镜技术应用于胆囊手术，由此胆囊切除术进入了微创时代，并很快取代了经典的开腹胆囊切除手术，成为了胆囊良性病变治疗的“金标准”[3]。随着医学界对胆囊功能研究的不断深入，人们也逐渐认识到其在生物机体中的重要性。胆囊除了可以分泌并储存胆汁以外，还可以作为一种关键调节器，对胆道流体的压力进行调节；另外；它还可以对机体免疫系统以及分泌系统的稳定性进行维持[4]。而传统的胆囊切除术胆囊组织切除较多，对胆囊的正常生理功能影响较大，同时术后易有并发症发生[5]。因此，临床需要寻求一种既可以对病变胆囊进行相关治疗，同时又可以尽可能降低对胆囊功能影响的治疗方法。研究显示腹腔镜联合胆道镜保胆术，可以在切除病变胆囊的同时对正常胆囊尽可能保留，对患者胆道的正常生理功能维持效果较好。本文探讨保胆手术对胆囊良性病变患者的临床疗效以及生活质量的影响，为胆囊良性病变患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择内蒙古自治区人民医院2012年5月至2017年3月收治的96例胆囊良性病变患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组两组，每组各48例。两组患者在年龄、性别、病程、病变类型以及合并症等一般资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)(表1)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)伴有厌食、腰酸背痛、中上腹右上腹疼痛、腹胀等症状，部分右下腹压痛，呕吐、恶心、食欲减退表现；(2)满足手术指征者；(3)近期无急性发作者；(4)胆总管下段无梗阻，胆总管无结石嵌顿；(5)胆囊收缩功能不低于50%者；(6)此研究经本院医学伦理委员会批准；(7)患者及家属同意并积极配合本次研究，签署知情协议书。排除标准：(1)萎缩性胆囊炎和瓷化胆囊者；(2)合并有急性胰腺炎、急性化脓性或坏疽性胆囊炎者；(3)合并有严重的心肝肾功能障碍者；(4)合并有严重的血液、内分泌、免疫以及神经系统疾病者；(5)胆囊壁增厚癌变者；(6)依从性差，中途退出者。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 手术指征[6]

(1)无凝血功能障碍以及心肝肾功能不全病史，无上腹以及胆管结石手术史者；(2)病变部位>1 cm；(3)胆囊颈管部位发生病变，影响胆囊排空；(4)造影结果显示胆囊的收缩以及浓缩功能相对良好；(5)患者脂肪餐或者空腹后胆囊的收缩面积不低于30%，胆囊壁厚超过0.4 cm，无胆囊萎缩以及胆囊畸形出现。

1.4 方法

1.4.1 对照组 患者给予腹腔镜下胆囊切除术，具体如下：患者取仰卧位，之后进行气管插管麻醉，并通过三点经脐法进行手术，切2 cm的弧形切口于患者的脐孔内缘，使患者处于二氧化碳气腹状态，再通过上述切口向患者平行置入右侧观察孔和左侧操作孔两个Trocar。并将脐部右下方5 cm处和右侧锁骨中线第8、9肋间作为两个穿刺点，在胆囊壶腹部和胆囊底部进行置线悬吊，从而可以更好的调整操作空间以及手术视野，在电凝钩和超声刀的辅助下，使胆囊动脉和胆囊管处于游离状态，通过钛夹进行夹闭。最后进行胆囊分离，并从操作孔中将其取出，将切口逐一缝合。

1.4.2 观察组 患者给予腹腔镜联合胆道镜保胆术进行治疗，通过四孔法进行手术操作，其中患者的手术体位、麻醉以及气腹建立方法、Trocar进针与对照组患者相同。之后在腹腔镜的辅助下，通过电凝钩开1 cm左右的小口于患者的胆囊底部，将小胶管插入其中，抽出其中的胆汁，置入胆道镜。将胆道镜的视野采用0.9%的氯化钠进行冲洗，仔细的观察胆囊内部的息肉或者结石的分布、大小以及数量。使用抓钳夹按照由外而内的次序逐个夹取息肉和结石，并进行病理评估检查，其中进行取石处理时，应注意力道，避免夹碎，取石的同时，应采用0.9%的氯化钠进行冲洗以避免清除不彻底。仔细检查胆囊的黏膜，保证无出血、损伤、胆囊管通畅，将胆道镜缓慢取出。对胆囊壁进行缝合时，采用4-0可吸收线先缝合肌层以及黏膜，再给予浆膜层进行缝合加固处理，最后腹腔镜下仔细观察，确保无脏器损伤、出血、漏胆等出现，将腹腔内的积液排净，并引流管留置1枚，将腹腔镜取出，对切口进行逐层缝合[7]。

1.5 观察指标

(1)血脂水平测定：分别于患者治疗前以及治疗后1个月抽取其清晨8点空腹静脉血5 mL，通过离心机(Ortho BioVue；强生(上海)医疗器材有限公司)在4 ℃、离心半径为10.5 cm、转速3 000 r/min条件下，离心10 min，分离得到血浆和血清，冰箱-75 ℃条件下保存，待测。采用AU 5800系列全自动生化分析系统(贝克曼库尔特)对其血清三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)水平进行测定，试剂盒购于上海西唐生物科技有限公司。(2)胆囊收缩功能[8]：采用酶联免疫吸附法对胆囊收缩素(CCK)与血瘦素(Leptin)水平进行测定，试剂盒购于广州和竺生物科技有限公司，操作方法按照说明书执行；胆囊收缩指数=(空腹容积-餐后容积)/空腹容积×100%。(3)视觉模拟评分表(VAS)：疼痛评分通过视觉模拟评分法(VAS)进行评定，共分为0～10分，分值越高表示越疼痛，7～10分为剧痛、4～6分为中度疼痛、0～3分为轻度疼痛、0分表示没有疼痛感，评测患者术后1 d及术后1周的VAS评分。Karnofsky (卡氏，KPS)生活质量评分：满分100分，分值越高身体健康状况相对越好，生活质量也越好。(4)并发症以及手术相关指标：记录两组患者手术时间、出血量等手术相关指标以及并发症发生情况。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

与对照组相比，观察组患者的住院时间、排便时间、手术时间、以及术中出血量明显较低，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者手术相关指标比较±s)

2.2 两组患者治疗前后血脂水平比较

两组患者治疗前后血清TG、LDL、TC水平无显著变化(P>0.05)，而治疗后观察组患者的血清HDL水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗前后血脂水平比较±s)

2.3 两组患者治疗前后胆囊收缩功能比较

两组患者治疗前的胆囊收缩相关指标差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的血清Leptin以及CCK水平明显降低，且观察组患者指标改善更为显著(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者治疗前后胆囊收缩功能比较±s)

2.4 两组患者治疗前后VAS评分和KPS生活质量评分比较

与对照组相比，观察组患者术后的VAS评分明显降低，且术后1周VAS评分降低更为显著(P<0.05)。另外，治疗后观察组患者的KPS生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者治疗前后VAS评分和KPS生活质量评分比较±s)

2.5 两组患者并发症发生情况比较

观察组患者并发症发生率为2.08%，明显低于对照组的16.67%，差异具有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

腹腔镜保胆术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性病变，从辩证学角度来看，两者既是矛盾的又是统一的[9]。其中矛盾是“保胆”和“去胆”；统一是两种手术方式均是具有相同的治疗目的，力求给予患者最小的愈合疤痕、最轻的炎症反应、最佳的内环境稳定状态[10]。起初，对于良性胆囊病变患者，腹腔镜胆囊切除术是临床首选手术方式，手术切口较小、术后愈合疤痕小美观、住院时间相对较短、术后恢复快、痛苦小及术后无显著的并发症发生等优点。但是随着人们经济水平的提高，对生活质量的品质追求也越来越高，更多的良性胆囊病变患者希望在治疗胆囊病变的同时能够保存胆囊正常生理功能[11]。这是由于胆囊是机体消化系统重要的组成器官，可以用来排泄、浓缩和储存胆汁；胆囊膜可以合成分泌大量的白介素以及趋化因子等多种生理功能的细胞因子，而胆汁在其中扮演着转运的角色，起着重要的作用；另外免疫球蛋白IgA是由胆囊膜合成分泌的，是机体肠道以及胆道系统中IgA关键的主体部分，在维持胃肠道的免疫功能以及内部微环境的稳定性方面，起着关键性的作用[12]。

患者的胆囊被切除后，由于胆汁过量的向十二指肠流入，致使肠道胆汁含量不足，对肠道消化降解功能以及细菌调节功能产生影响，同时增加胆盐池内次级胆酸的水平，大大增加了胃肠道反流、黄疸、呕吐恶心、腹胀、腹痛以及腹泻等消化道不良反应的发生，严重者甚至造成病情恶化至结肠癌[13]。随着胆道镜的问世，推进了胆囊良性病变的治疗，通过其胆囊内部放大给予医疗工作者提供了非常好的操作空间和手术视野，对于极微小的结石(1～2 μm)也可以发现并清除，完成了根除病灶和胆囊保留的统一[14]。故腹腔镜联合胆道镜保胆术治疗的患者并发症相对较少，生活质量较高。研究显示，胆囊良性病变最为常见的病因之一为脂质代谢异常，曲瑞新等[15]研究显示，胆囊良性病变患者存在TG转运蛋白活性以及TG水平增加现象，提示其与胆囊息肉或者结石存在一定的关系。而本研究结果显示血清TG、TC以及LDL水平无明显变化，提示血清TG水平增加可能是胆囊良性病变的潜在诱发因素，临床应对于高脂血症患者给予相应干预。另外，肝脏细胞SR-BI的显著诱导与血清HDL水平降低有关，结合本研究结果，提示血清HDL降低是术后患者病情诱发的危险因素[16]。CCK是由小肠细胞分泌，可以对机体胰腺、胆囊收缩产生兴奋和刺激作用，参与胰腺分泌消化液的过程，还可以与存在于胆囊平滑肌上的特异性受体相结合，对排空胆囊和胆囊收缩具有一定的促进作用，结果可能与手术后胆囊炎症反应减轻有关[17]。Leptin是一种由白细胞合成的多肽类激素，主要参与患者内分泌、代谢以及饮食等功能的调节，对于平衡机体能量代谢起着重要的作用，可以对脂肪中的过量的胆固醇进行清除，从而使血胆固醇的排出量增加，进而胆汁中含量也随之增加，最后导致结石的形成[18]，本研究结果提示，腹腔镜联合胆道镜保胆术更能降低患者血清Leptin水平，治疗效果更佳。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆手术治疗胆囊良性病变患者，可以显著减轻其术后疼痛，改善血脂代谢和胆囊收缩功能，减少并发症，提高术后生活质量，效果显著。