腹腔镜残余胆囊切除联合胆总管取石的临床运用

李毅

自1987年Mouret完成历史上第一例腹腔镜胆囊切除术手术（laparoscopic cholecystectomy）以来，这项技术由于其创伤小、恢复快，迅速在世界范围内推行开来，目前，腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊切除的“金标准”术式。在胆囊切除术中，由于胆囊炎症或胆囊管的变异，基层医生容易在解剖不到位或个人手术习惯上尽可能远离胆总管离断胆囊管，因此，在临床上发生残余胆囊或胆囊管残留的病例仍然可见[1-2]。对于此类无症状的患者一般难以发现，且多数单位对于残余胆囊或胆囊管残留一般采取开放手术的方式，我科于2012年开始在诊治胆总管结石的病例中经术前选择性磁共振胰胆管成像技术（magnetic resonance cholangiopancretography，MRCP）发现有37例患者合并残余胆囊，在腹腔镜下实施残余胆囊切除+胆总管切开取石，取得良好效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月—2018年5月，37例患者因在院外初诊发现胆总管结石，于我院行术前MRCP检查时发现残余胆囊，其中小胆囊26例（合并结石24例），胆囊管残留11例（胆囊管长度为1.1～4.2 cm，直径为0.3～1.2 cm，合并胆囊管残余结石4例）。25例仅有胆总管结石症状，9例无黄疸患者有类似胆囊炎症状，3例被诊断为“胆囊切除术后综合征”长期服药治疗。本组患者中，男16例，女21例，年龄22～85岁，平均年龄为（66.5±12.3）岁。首次手术距本次手术时间为28天～40年，平均为（5.5±0.7）年。本组患者都具有胆总管切开取石手术或ERCP指针，为方便处理残余胆囊均选择行腹腔镜残余胆囊切除联合胆总管切开取石术。经医院伦理委员会讨论通过后，患者及家属签字同意该手术方式。

1.2 手术方式

患者取平卧位，常规三孔法建立气腹及操作通道（在传统三孔法LC的基础上将剑突下主操作孔下移2～3 cm）。首先探察腹腔情况，分离原手术部位粘连，显露肝脏下缘；沿肝圆韧带贴肝门板游离出左肝管或肝总管前壁，沿肝总管前壁向下游离胆总管至十二指肠上缘；于肝十二指肠韧带右侧缘游离出胆囊管汇合处进而游离胆囊管和胆囊动脉，夹闭后完整切除残余胆囊。经胆囊管、经胆囊管汇合部切开或胆总管前壁纵行切开1～2 cm，胆道镜探查取石，术中能判断结石取净且胆管炎症轻的患者（16例）直接采用4-0倒刺线行胆总管一期缝合，其他21例患者根据胆管直径选择安放16 Fr及以上型号的T管，从剑突下主操作孔引出固定。所有患者于温氏孔置引流管，从右侧5 mm辅助孔引出固定。手术未中转开为手术顺利。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量、引流时间。患者术后胆管结石取净、T管顺利拔除，窦道愈合为完成标准。

2 结果

37例患者手术均获得成功，平均手术时间（94.4±11.4）min；平均术中估计出血量（7.6±0.6）ml；术后无活动性出血，无腹腔感染，无切口感染等并发症，温氏孔引流量0～600 ml/d，平均（50.1±14.5）ml/d，引流量在术后3天达到高峰后逐渐减少，引流时间2～7 d，平均（4.0±1.2）d。术后住院时间4～12 d，平均（6.0±2.1）d。21例安放T管的患者均于术后4周来院接受胆道镜检查，其中3例患者取出胆总管残余结石。所有患者经窦道胆道镜检（取石）后不再留置T管，不填油纱，无菌纱布覆盖窦道后回家休息，3天后去除纱布。术后一月常规门诊彩超复查，5例患者胆囊窝少量积液，未发现其他并发症。所有患者门诊或电话随访，最长60个月，未发现胆总管结石及其他不适。

3 讨论

随着LC的广泛普及，很多医生甚至患者都认为这是一个“小手术”。的确，随着技术进步，以前认为的腹腔镜胆囊切除的禁忌证，如：既往有上腹部手术史，胆囊的急性炎症、化脓、甚至于穿孔等，Mirrizzi综合征……都逐渐成为相对禁忌或不再是禁忌，很多肝胆外科医生临床手术的起步就是从LC开始的。LC手术最严重的术中术后并发症就是胆管损伤，针对这个问题的文章有很多，，随着操作熟练和各级医生的重视，胆管损伤率在逐年下降，胆管损伤后的处理手段也逐渐丰富、效果也越来越好。那么，LC手术就很容易了吗？笔者在去年4月主办《德阳市腹腔镜胆囊切除规范化手术视频比赛》时，就有国内同行发信息提出：“LC这种简单手术还有比赛的必要吗？比什么？”的疑问。而赛后，笔者和评委会发现，就本地区来说，在三级医院，LC手术大多数时候没有太大难度，但在基层医院，LC技术并非想象的那么好，特别是很多基层医院没有专门的肝胆外科医师，对胆道系统的研究还不够深入，手术中的处理还不够规范。

从2012年开始，笔者注意到以胆总管结石前来就诊的部分病例中，以前切除过胆囊的患者经MRCP检查发现合并残余胆囊这一现象，一般分为两种情况。一是有膨大的胆囊样结构，临床称为“小胆囊”，占70.27%。这种病例一般距上次手术时间较长，本组统计在5年以上，其主要原因是在手术时没有将胆囊管留置长度控制在5～10 mm以内或在Hartmann袋附近夹闭离断（胆囊大部切除），随着术后胆总管以及odds括约肌的舒缩运动，在压力反复作用下残端扩张形成囊腔，其内原本没有取净的结石长大或者在盲端再形成结石，这种情况患者有时会有症状或被误诊为“胆囊切除术后综合征”[3-4]。二是胆囊管残留，占29.72%，这种病例一般距上次手术时间短，本组统计在5年以内，主要原因是解剖胆囊三角不到位或者本身存在胆囊管过长或汇合异常，这种状况下胆囊管残株炎的诊断有一定难度。笔者认为，无论哪种情况，都和上次手术操作有极大关联[5]，在本组中时间最短的一个病例（LC术后28天），MRCP提示胆囊管留有约40 mm，胆总管直径10 mm，胆总管下段可见一枚直径8 mm结石（图1）。再次手术时发现，手术医生把胆囊颈和胆囊体缩窄处夹闭，而留下的胆囊管也不是MRCP所显示的细长胆囊管，而是内有结石的一个“小胆囊”（图2，图3）。并且，回顾该患者的资料，在上一次手术时，患者无胆总管扩张，酶学不支持胆总管结石，而术后7天出现胆源性胰腺炎且MRCP发现胆总管扩张并胆总管下段结石，因此，完全有理由推断这是由于术者误判甚至是手术挤压导致的继发性胆管结石。

由于本组病例比较特殊，一是有一次或多次手术史，二是残余胆囊由于胆囊三角的结构被破坏，炎症、粘连较重，解剖不清晰，具有一定风险[6]，结合笔者的初步经验，几点建议如下：（1）既往行LC术的病例，虽然脐部观察孔的粘连一般很轻，但手术结束前一定要在手术中将镜头换至剑突下主操作孔观察脐部，证实无粘连出血和肠道损伤；（2）分离粘连时避免损伤肠道，虽然本组没有发生这种情况，但据以往腹腔镜处理再次肝脏手术的经验，肠道损伤后可以在镜下一期缝合而无需造瘘或延长禁食时间；（3）游离残余胆囊时，笔者习惯从胆总管开始寻找胆囊管汇合部，再适当顺逆结合完整游离残余胆囊；（4）寻找胆总管的技巧，笔者推荐三步法：第一步沿肝圆韧带贴肝门板游离至肝十二指肠韧带前方，此时可见肝总管或左肝管前壁；第二步沿肝总管或左肝管前壁游离出胆总管至十二指肠上缘；第三步沿胆总管右侧游离出胆囊管分叉处。游离过程中灵活使用电钩、超声刀和冲吸器，钝锐结合。术中取石则和LCBDE完全相同，可根据胆管情况选择经胆囊管取石、经胆囊管汇合部切开取石或胆总管切开取石[7-8]。胆总管切开取石后可根据胆囊炎症和结石取出情况选择安放T管或一期缝合，T管选择16 Fr及以上型号即可满足术后胆道镜进镜需求[9]。温氏孔常规留置血浆引流管，术后视引流量决定拔管时间。

图1 残余胆囊管

图2 切除后的残余胆囊管

图3 切除后效果

国内大多数医生在实施LCBDE 时都采用双人四孔法。而笔者在实施LCBDE手术时致力于探索技巧，简化流程，形成了自己的思路，其关键点就是将四孔改为三孔。虽然是少一个孔，但主要变化和思路就在主操作孔的位置选择上。LC 手术的主操作孔一般在剑突下2 cm，中线处或稍偏右。和LC相比，把剑突下主操作孔再下移2～3 cm（视患者体格大小，一般在脐和剑突连线的中点上方），使Trocar进入体内后紧贴肝圆韧带和镰状韧带斜向上方直指胆总管的位置，其余两孔不变。这样的好处在于：（1）对习惯于三孔LC手术的医师来说操作习惯变化不大，容易掌握；（2）胆道镜以最短距离从肝圆韧带裂进入胆道，减低气腹压力后Trocar套管几乎可以直达胆总管切口或胆囊管开口，手持Trocar引导进镜方便取石操作；（3）针持和胆总管长轴形的夹角小于90°，可以方便进针出针，缝合时间明显缩短；（4）T管从胆总管引出时沿肝圆韧带裂出来以最短距离到达腹壁，不易在腹腔内摆动而影响窦道形成；（5）T管窦道的上壁为肝脏，左侧壁为肝圆韧带和镰状带，下壁为十二指肠，仅右侧有空隙—但有温氏孔引流管—不易形成胆汁性腹膜炎；（6）术后T管窦道形成好，笔者经过300余例LCBDE实践，术后4周行胆道镜检查取石未发现窦道形成不良或窦道破裂，可有效减少患者带管时间。当然，如果暴露困难也可于锁骨中线加一操作孔协助抬起肝脏，但无论是否加孔，主操作孔下移比原来剑突下2 cm打孔具有优势，特别是将T管从此孔引出，比从锁骨中线辅助孔引更有利于窦道形成。

临床上“小胆囊”和“胆囊管残留”定义并不清晰，有的本身就没有从胆囊管离断，有的是胆囊管过长而在胆道压力作用下残端慢慢扩张，这两种情况其实属于一个连续的过程而没有明确的界限，区别在于切除后剖开标本看螺旋襞是否到达标本盲端，但这对手术没有任何影响[10-12]。至于残余结石和胆总管结石到底是原发还是继发，或者在上一次手术时本身合并胆总管结石而未处理，由于大部分患者无法追溯上一次手术的详细临床资料和术后未及时复查而无法判断。由于本组病例都是以诊疗胆总管结石收治，样本量较小，LC术后那些没有合并胆总管结石的残余胆囊的实际发生率还不得而知，因此并不能准确反映其LC术后的真实状况。考虑到很多基层医院没有专门的肝胆外科，基层的普通外科医生缺乏对胆道系统的深入研究，笔者建议基层医院医生能够根据本地实际情况，尽可能的学习并实施规范化的LC手术，尽可能将胆囊三角解剖清楚，特别是将胆囊管汇合处的结构解剖出来，不见三管（胆囊管、肝总管、胆总管）不断管，减少残余胆囊的发生率，减少患者再次手术的风险[13-14]。清晰的解剖其实也是避免胆总管损伤的重要因素之一，有助于医生避免医疗纠纷。

综上所述，通过在诊治胆总管结石时发现的本组残余胆囊病例，给腔镜外科医师敲响警钟，特别是基层外科医师应该重视残余胆囊这一特殊病例，通过进一步学习和实施规范化的LC手术避免残余胆囊的发生。在掌握一定技巧的基础上，腹腔镜下处理残余胆囊合并胆总管结石是安全、可行的，但残余胆囊的发生、演变和处理规范仍然需要进一步研究。