PACS系统联合PBL方法在影像专业规培生教学中的应用

沈俊杰 马宜传 朱广辉 汤晓敏

如今，医学影像检查设备和检查技术不断发展，互联网技术日新月异，基于互联网技术发展起来的具有数字化图像获取、传输、保存和管理等强大功能的PACS系统给临床工作带来了极大的便利，如何将PACS系统联合PBL教学方法应用于医学影像专业规培生的教学实践？值得去探索和尝试。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月—2016年6月进入我科参加住院医师规范化培训的医学影像专业学生共32名作为研究对象。其中，女22名，男10名，年龄19～23岁，平均年龄（21.17±1.21）岁。

所有学生均采用联合PACS系统的PBL教学方法进行为期一年的教学实践，教学实践结束后进行总结、考核并让学生填写调查问卷，其中考核分为理论考试和实践考评，各占比50%计分，量化评估学习效果。

1.2 研究方法

1.2.1 学生分组 将每个年级的学生作为独立的学习小组，建立专门网络学习平台，例如：微信群。选出小组长负责组织学习、病例讨论，并负责病理结果随访。

1.2.2 实施步骤 具体教学方法，为了更加清楚地说明，在CT室预约检查的患者中挑选一例患者来具体说明。（1）患者信息如下：女性，54岁，头晕、头疼两月余，加重一周，临床拟诊断为颅内占位，申请头颅CT平扫。（2）小组讨论并提出问题：颅内占位有哪些疾病？该患者除了考虑颅内占位，还要考虑有哪些疾病的可能？检查方法如何补充和完善？让同学们带着问题回去查阅相关资料。（3）CT平扫显示：颅内左侧额顶部一大小约2.5 cm×3.5 cm×4.1 cm稍高密度肿块。CT增强检查可见肿块有明显强化；MRI检查T1WI呈稍低信号，T2WI、FLAIR呈稍高信号，DWI呈高信号，MRS可见较高Ala峰和Cho峰，未见明确NAA峰，增强检查显示肿块明显强化，临近脑膜增厚并明显强化，可见“鼠尾征”。（4）读片讨论，让同学们阅片分析影像征象，总结抓住主要特点：“颅内、脑外富血供肿瘤，与硬脑膜相连，MRS出现Ala峰和Cho峰，无NAA峰”。给出影像诊断结果：左侧大脑半球凸面脑膜瘤，伴临近颅骨内板累及。（5）病理结果回报：脑膜瘤（WHO）II级；免疫组织化学结果如下：GFAP（-）；S-100（-）；NF（-）；KI-67（-）。简单分析病理及免疫组化结果：GFAP（-）；S-100（-）；NF（-）说明肿瘤组织是非神经组织来源。（6）再次利用网络课堂总结脑膜瘤的临床特点、病理分型以及影像检查方法、主要的影像特点、以及一些少见的影像征象，利用网络平台提供的相关病例教学资料，进一步加深对此疾病的理解和掌握。至此，关于脑膜瘤的临床特点、影像检查及诊断、病理诊断的相关知识均已全部学习完毕，小组所有学员均直接参与其中，不仅理论知识得到全面强化，而且锻炼了他们的发现问题、提出问题并解决问题的实际工作能力。

1.3 教学效果评估

教学实践结束后，进行总结、考核，并让学生填写调查问卷，其中考核分为理论考试和实践考评，各占比50%计分，量化评估学习效果。自行设计调查问卷，采用无记名的方法让学生自主填写调查问卷，以确保学生填写内容的真实性，并对数据进行统计。理论考试：分别为入科后和培训一年后各进行一次理论考试，考试成绩变化ΔT，（ΔT=一年后成绩T2-入科时成绩T1）。试卷以教学大纲为指导，从医学影像学题库中分别抽取一套；实践考评：随机抽取每个学生50份读片报告，由两名老师双盲法考核打分。评分标准分为：90～100分（优秀），80～89分（良好），70～79分（中等），60～69分（及格），60分以下为不及格。

2 结果

2.1 教学效果主观评价

经过一年的教学实践，收集所有32份有效的调查问卷，问卷调查的结果见表1。93.75%的学生不仅认为此教学方法新颖，具有创新性，还可以激发学习兴趣，87.50%的学生认为教学过程简洁方便，易于实施、操作，认为可以提高影像诊断思维能力的学生比例为87.50%，90.63%的学生认为此方法可以明显强化和拓展自己的理论知识。

2.2 教学效果客观评测

教学效果客观评测主要通过每名学生入科培训前的理论考试和实践考试成绩以及诊断阅片实际工作能力考核。表2可以看出：经过培训后，实践考核成绩则有81.75%的学生为优秀或良好，说明通过一年的培训，大部分同学具有较高实际工作能力。表3可看出，其中93.75%（30/32）学生的理论测试成绩均有不同程度的提高，仅有1名学生成绩降低，1名学生成绩无变化。

表1 对此教学方法调查问卷结果（n=32）

3 讨论

3.1 教学方法的应用背景

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分。2013年底，国家7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，以利于实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化，并要求在到2020年全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度，要求所有未取得《住院医师规范化培训合格证书》的新进医疗岗位的医学生均需接受住院医师规范化培训[1]。我科于2014年正式接收医学影像专业住院医师规范化培训学员。为期三年的培训不仅锻炼他们理论联系实际的工作能力，更拓展其临床主动思维和动手解决问题的能力，是他们成为临床高层次医师重要过程。

3.2 教学方法的优势

表2 实践考核成绩（100分制）

表3 学生理论考试成绩变化情况（100分制）

PBL（problem based learning）教学法以问题为导向，以学习者为中心，它可以加强学习者自主分析研究，整合理论和实践，并应用知识和技能来解决问题的能力。在大学医学教育中，它被公认是一种成功的学习方法，具有很好的创新性[2]。PBL教学法给老师提供了与学生一起认知成长的机会。因为它要求学生以所有可能的方式设想问题，保持导师和学生在整个学习过程中都是活跃的[3]。一项最近的Meta分析表明，PBL在学习和学生满意度方面比传统方法更有效，PBL对认知、情感和精神运动技能的发展具有较大的影响[4]。它可以培养学生自主学习、思考，以及团队合作的能力[5]。PBL教学法在住院医师规范化培训中应用优势：有助于培养学生的自主学习和解决问题的能力，培养学生临床思维能力；改善学生压力，提升学习乐趣[6]。马慧凝等[7]研究发现PBL教学模式运用到住院医师规范培训中，实验组学员的理论成绩，实践操作成绩以及问卷调查的各项评价得分和总分均显著高于对照组。此外、随着计算机及数字化技术的近年来快速发展，医学影像检查设备、检查技术也在不断更新，医学影像学从传统的模拟成像到数字化成像，从大体形态学到分子水平的功能影像，从静态成像到动态实时成像。近年来出现的PACS系统具有数字化图像获取、传输、保存和管理等强大功能，给临床工作带来了极大的便利。这些变化给医学影像学带来更多的发展机遇，也对医学影像学教学提出更多要求。传统的“书本+胶片”单一教学模式，远远不能满足医学影像学教学需求。同时，互联网技术使得这些图像信息成为海量的网络共享资源和快捷有效远程学习平台，对临床医学的研究和发展起着越来越重要的作用。基于互联网技术的PACS 系统，不仅可以方便快捷地提取需要的教学图像和临床资料，简化并完善了影像教学资料的搜集和管理，奠定了数字化医学影像教学基础，提高教学工作效率[8]。还可以跨学科进行临床病例分析，拓展纵向和横向联系，不断扩大和更新知识面，并能较快地积累经验、强化记忆[9]。万静茹等[10]研究认为利用 PACS 系统进行辅助教学能有效提高住院医师规范化培训学员的阅片能力及影像诊断水平。王立侠等[11]则认为PACS系统结合PBL教学模式可以明显提高住院医师规培学员的理论考试和实践考核成绩及通过率。毛锡金等[12]将PACS系统联合 CBL、PBL教学法在实际教学应用后，学生不仅获得了相关疾病的知识，更重要的是学会了通过自学解决实际问题的能力，提高了自身学习能力。

因此，将PACS系统联合PBL教学方法应用于医学影像专业医师规范化培训教学工作中具有很好的效果。