Maroni和Boaz公式评估慢性肾脏病患者蛋白质及磷摄入量

施万英 张译文吕 婵 陆金鑫 刘晓菲

2012年，我国进行了一项关于47 204例成年人的大型慢性肾脏病(CKD)研究结果表明，中国CKD的发病率已达到10.8%，对患者的健康和生命造成了很大危害[1]。近年我国CKD的发病率不但逐年增长，而且其营养不良的发生率更是高达12%～40%[2]。营养不良可导致CKD患者免疫功能降低、代谢紊乱、感染、心血管疾病等并发症的发生发展，不仅严重影响了患者的生活质量，更是发生不良临床结局的重要危险因素[3]。CKD患者最易出现的是低蛋白血症和高磷血症，但是在患者对饮食的不同认知中，蛋白质和磷的摄入是易缺乏或过多的营养物质。目前，我国CKD患者蛋白质及磷摄入量如何？如何有效准确估算蛋白质及磷摄入量？这些问题我国还没有明确规定，但国内外已有研究。目前，国外采用Boaz公式估算CKD患者磷摄入量，采用Maroni公式估算其蛋白质摄入量，因地域和饮食习惯差异，此公式是否符合我国肾病患者还不明确。因此，本文对CKD患者蛋白质及磷摄入量及Maroni、Boaz公式评价的研究，进一步为临床实践提供参考依据。

对象和方法

研究对象2016年3月～2017年6月于中国医科大学附属第一医院肾内科住院患者，运用CKD-EPI公式估算肾小球滤过率(eGFR)来判断其肾功能，选取确诊CKD 3～5D期[eGFR≤60 ml/(min·1.73m2)]。入选标准：(1)病情稳定，正常经口进食，有读写能力；(2)年龄：18～75岁；(3)已根据指南接受肾内科标准治疗至少3个月；(4)自愿参加并签订知情同意书者。排除标准：(1)蛋白尿>3 g/24h的患者，尿量<400 ml/d的非透析患者；(2)需要肠内肠外营养支持的患者；(3)严重肝功能异常(谷草与谷丙转氨酶超过正常值上限2.5倍)的患者；(4)肾移植、严重血液疾病(凝血障碍、多发性骨髓瘤)、恶性肿瘤、严重心功能不全患者(NYHA Ⅲ/Ⅳ级)；(5)甲状腺功能亢进或减低症、库兴综合征、糖尿病等严重影响营养代谢及接受营养健康教育患者。

符合入选与排除标准，并签署知情同意书的住院患者110例，其中男52例，女58例；平均年龄43.81±14.11岁(18～75岁)；根据K/DOQI指南按照eGFR对患者进行分层，CKD 3期28例，CKD 4期26例，CKD 5期28例，CKD 5D期28例(腹膜透析12例，血液透析16例)。

肾内科医师将入选患者介绍给经过营养科统一培训的营养师，进行营养首诊教育，膳食调查：运用3d24h膳食称重法，任选连续3d记录称重饮食，记录饮食的第一天视为第1天(必须在接受教育7d内)。每名患者配发统一食物称重秤。患者在饮食记录期间禁止外出就餐(家近患者可由家属在家做饭，做饭前称量食物生重并记录(统一配发食物秤)；也可根据患者的喜好在医院餐饮部定制饮食(餐饮部食物品种丰富，餐饮部有记录)，允许摄入营养补充品，所有营养补充品都需记录。患者每餐进食食物按照主食(分为米/面、淀粉、薯类)、蔬菜、水果、蛋类、奶类、肉类、坚果、油脂、酒类分别称重(生重)记录。为保证记录准确，在患者进行饮食记录的第1天营养师电话随诊一次。

具体标准流程按照以下时间顺序：

第0天：入选患者并进行首诊教育；

第1天：在首诊教育后7d内选择一天为第1天，开始饮食记录；

第2天：饮食记录；

第3天：饮食记录，患者开始留取24h尿；

第4天：收集24h尿，抽血，收集饮食记录，营养状态评估(试验结束)。

收集患者3d膳食摄入记录表，使用“国家科技成果重点推广计划 NCCW 项目协作组”研发的中西医结合营养治疗计算机专家系统 MX1 版(NCCW MX1/NCCW11.0)计算蛋白质、磷的摄入量。营养师将负责收集患者的结果并反馈给肾内科医师，如果患者每日蛋白摄入量及磷的摄入不符合指南的建议，肾内科医师将给患者更多的教育，使患者受益于该研究。

计算公式蛋白质每日摄入量(DPI)采用Maroni公式评估：DPI(g/24h)=6.25(UUN+0.031体重)，(UUN：24h尿尿素氮，mmol/g;体重，kg)。

每日磷摄入量采用Boaz公式评估：磷(mg/24h)=128+14饮食蛋白质(g)。

结 果

蛋白质及磷实际摄入量与推荐摄入量比较

蛋白质实际摄入量与推荐摄入量 不同分期CKD患者总体平均蛋白质实际摄入量符合推荐摄入量；分期后，CKD 3～5期患者蛋白质实际摄入量符合推荐摄入量，CKD 5D期小于推荐摄入量下线，且各期之间符合率无统计学差异(表1)。

磷实际摄入量与推荐摄入量 不同分期CKD患者总体平均磷实际摄入量符合推荐摄入量；分期后，CKD 3、CKD 4、CKD 5D期磷实际摄入量符合推荐摄入量，CKD 5期低于推荐摄入量，且各期之间符合率无统计学意义(表2)。

表1 CKD患者蛋白质实际摄入量与推荐摄入量比较[M(P25，P75)]

参照《公共营养师(国家职业资格四级)》(第二版)，每日蛋白质摄入量占推荐摄入量在90%～110%之间视为合格；占比：实际蛋白质摄入量占推荐蛋白质入量的百分比；CKD：慢性肾脏病

表2CKD患者磷实际摄入量与推荐摄入量比较[M(P25，P75)]

分期例数实际磷摄入量(mg)推荐磷摄入(mg)占比(%)CKD 328[728.95(474.66,1 150.50)]80091.12CKD 426[871.17(581.28,1 197.13)]800108.90CKD 528[669.36(496.63,930.60)]80083.67CKD 5D28[801.88(652.45,1 266.15)]800100.24合计110[769.58(569.86,1 142.30)]80096.20

参照《公共营养师(国家职业资格四级)》(第二版)，磷摄入量占推荐摄入量在90%以上视为合格；占比：实际磷摄入量占推荐磷入量的百分比；CKD：慢性肾脏病

根据公式评估的蛋白质及磷摄入量

Maroni公式评估的蛋白质摄入量 通过Maroni公式评估CKD 3～5期患者蛋白质摄入量，并与实际摄入量进行比较。 CKD患者总体平均蛋白质实际摄入量明显高于评估摄入量(P<0.05)；在分期中，CKD 3～5各期患者蛋白质实际摄入量明显高于评估摄入量(P<0.05)(表3)。

表3 Maroni公式评估蛋白质摄入量与实际摄入量比较[M(P25，P75)]

CKD：慢性肾脏病

Boaz公式评估的磷摄入量 CKD患者通过Boaz公式评估磷摄入量，并与实际摄入量进行比较。总体平均磷实际摄入量与评估摄入量无统计学差异；在分期中，CKD 3～5D各期患者磷实际摄入量与评估摄入量无统计学差异(表4)。

表4 Boaz公式评估磷摄入量与实际摄入量比较[M(P25，P75)]

CKD：慢性肾脏病

讨 论

肾功能减退会加重营养不良发生，而营养不良又会促进肾小球滤过率下降，两者形成了恶性循环，因此，改善患者营养问题可打破这种循环[4-5]。由于CKD患者肾脏代谢功能减退，对饮食结构的要求也相应发生变化。蛋白质摄入过多，会加重CKD患者肾脏代谢负担，加速疾病进程，而摄入不足也可导致其自身蛋白质及肌肉分解，造成营养不良[6-7]。CKD时，肾脏减少对磷的排泄引起高磷血症，导致机体并发心血管钙化、肾性骨病等并发症的发生[8-9]。所以纠正CKD患者蛋白质及磷的摄入量，改善营养状况对其疾病的预后具有重要意义。

在CKD患者营养不良中，蛋白质-能量营养不良及高磷血症是常见的营养问题。CKD 3～5期患者蛋白质摄入按K/DOQI指南[10]推荐0.8～0.6 g/(kg·d)， CKD 5D期按1.2～1.3 g/(kg·d)摄入[血液透析患者1.2 g/(kg·d)，腹膜透析患者1.2～1.3 g/(kg·d)]，如有必要者可同时需补充复方α-酮酸制剂。本研究发现，CKD 3～5期患者蛋白质实际摄入量符合推荐摄入量；CKD 5D期蛋白质实际摄入量低于推荐摄入量。其原因可能是：(1)营养科医师根据指南推荐对患者进行宣教，提高其低蛋白饮食认知，使非透析患者自主性降低蛋白质摄入符合指南推荐摄入；但是对于透析患者来说，使其完全接受非透析到透析这一过程营养认知的转变，充足摄入蛋白质，显然认知有改变，透析患者实际蛋白质摄入量高于非透析患者，但还未达到指南推荐摄入量，可见其对疾病进展期相应蛋白质摄入量的认知并不充分，还需营养医师进一步努力；(2)随着病情的进展，患者出现恶心、呕吐现象，导致食欲减退，降低蛋白质摄入；(3)虽然肾病患者饮食认识提高，但依从性不够，尤其是CKD5D期患者。CKD患者磷摄入量根据K/DOQI指南推荐在800～1 000 mg/d之间。本研究发现，CKD 3～4及5D期患者磷实际摄入量在标准范围内，5期低于推荐摄入量；其原因可能是患者对低磷饮食的认识有所提高，对饮食知识的需求也在不断增加，但还不能严格合理控制饮食，熟练掌握低磷饮食原则[11]。

Maroni等[12]对19例肾病患者进行氮平衡研究，认为蛋白质摄入量或内生蛋白质分解后产生的氮主要存在尿素中，所以蛋白质的摄入量应该是尿尿素氮与血尿素氮之和。另外，蛋白质摄入量对大便中非尿素氮排出量及尿中其他含氮有机物，比如尿酸、肌酐等的排出量影响不大，约占0.031 g/(kg·d)。所以实验收集24h尿素氮，推导出Maroni公式。本研究分现CKD 3～5期患者蛋白质评估摄入量不符合实际摄入量。本研究与中国李素蘋等[13]人与欧美Masud等[14]的研究结果不一致。可能因为国内外的饮食差异，或Maroni公式是以欧美人群为样本，但国内外对Maroni公式评估CKD患者蛋白质摄入量的研究较少，究竟是否符合中国肾病患者，还需要大量研究论证。Boaz等[15]对104例肾病患者根据其蛋白质实际摄入量推断磷摄入量的回归方程：(饮食)磷=128+14×(饮食蛋白)，并得出蛋白质是磷的主要来源，且两者相关性较强(R2=0.84)。本研究发现CKD 3～5D期患者磷评估摄入量符合实际摄入量，Boaz等[15]研究与本研究结果一致。

对如何选择磷含量低的食物，如何合理低磷饮食搭配等问题有相关报道。专家建议[16]，CKD并发高磷血症的患者应选择磷/蛋白比值低的食物，其定义食物磷/蛋白比值<12 mg/g为低磷食物，>12 mg/g为高磷食物，所以应尽可能选择磷含量低而蛋白质含量丰富的食物。不同形式的磷在肠道吸收率不同，食品添加剂中的磷吸收率为90%～100%，这些磷主要存在于加工过的肉制品、速溶食物及烘烤等食品中；大多天然动物食品中磷的吸收率为40%～60%相对较低，来源于植物食品更低。对低磷，低吸收率的食物合理选择，有利于CKD患者血清磷的控制，减少CKD疾病并发症发生的危险因素。

随着我国医疗保障体系的完善，在医师、患者及其家属共同参与下，利用有限资源，制定简便有效，健康合理，操作性强的低蛋白、低磷食谱。同时加强对 CKD 患者营养评估和随访，提高生活质量，延缓肾脏疾病进展。由于本研究样本量较少，对于我国CKD患者应用Maroni公式评估蛋白质及Boaz公式评估磷的摄入量是否可以代替蛋白质及磷实际摄入量，还需进一步研究证实。

(注：Maroni公式应用于非透析患者，即文中表述CKD 3～5期；而Boaz公式应用于透析与非透析患者，即文中表述CKD 3～5D期)。