肛肠疾病问答

文/中日医院肛肠科主任医师 范学顺

肛瘘术后久不愈合有哪些原因

一般来讲，无论多么复杂的肛瘘手术经过3个月都会愈合或基本愈合，如果3个月后创面仍未愈合甚至创面根本没有肉芽生长的迹象，则应视为创面愈合缓慢。究其原因，有患者自身体质因素，也有医者的失误造成的。笔者回顾多年来遇到的一些特殊病例，归纳出致肛瘘术后久不愈合的几个原因。

1.内口切开，深部遗留瘘管。本人曾经有过失败经历：一位中年男性肛瘘患者，术后3个月创面仍未愈合，而且创口表面时常有絮状物出现。起初一直认为是创面引流不畅所致，于是在切口外缘将创面延长以利于引流，但仍未见好转；后来考虑是否为结核菌感染，但细菌培养的结果未见结核菌；再进一步进行影像学检查发现，在原切口的深部仍然有没有敞开的瘘管，经过完全敞开并放置引流管彻底引流后，创面才得以愈合。这次失败的经验告诉我，凡是肛瘘术前必须诊断明确，对内口的位置、瘘管的走行必须搞清楚，才能将瘘管敞开彻底，使瘘管内的瘢痕组织液化、脱落，新的肉芽才能正常生长直至将整个创面“填平”，否则就会出现中医所说的“恶肉不祛，新肉不生”的情形。

2.外口切开，内口没有处理。临床常见一些病例，明明外口切开通畅甚至个别还采取了挂线疗法，但创面很长时间仍然未愈，经过仔细检查才发现，与该外口相通的内口并没有得到正确处理(也就是内口没有敞开)，虽外口引流通畅，但由于大量细菌自内口侵入管腔，所以创面难以愈合。

3.某些原因引起的维生素缺乏。一位身体素质很好的男性患者，会阴部肛瘘切开术后4个月了，但创面生长微乎其微，患者非常焦虑。后来再次追问病史发现了蛛丝马迹，原来患者在手术前断断续续地用了一个月的抗生素。由于不合理使用抗生素，导致肠道菌群失调，而有些肠道细菌可参与维生素的合成，一旦菌群失调，其体内会出现部分维生素缺乏，导致创面难以愈合。针对原因，嘱患者口服复合维生素，仅10天创面就完全愈合了。这一病例也提醒我们，肛肠手术后若患者创面较大，可适量口服复合维生素，有利于创面的愈合。

4.全身疾病因素。肛瘘患者若同时患有全身性疾病，也会影响创面的愈合。如糖尿病患者由于高血糖可直接影响成纤维细胞的生长及胶原的合成，糖尿病患者动脉粥样硬化及其小血管的分布状态也会影响创面的愈合。其他如贫血、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肾功能衰竭、各种原因引起的全身营养不良等，均会导致创面愈合缓慢。另外肠道慢性炎症性疾病如溃疡性结肠炎、克隆恩病等，由于肠道内排出的刺激性分泌物使创面长期处于感染状态也不容易愈合。

5.局部缺血、缺氧。良好的血液供应能为创口愈合提供氧及养料，并运走代谢产物，是创面愈合的基础。如果术后久坐、换药填塞敷料过紧，可造成局部血运较差、缺氧，从而影响愈合。所以，肛肠病患者术后一周，建议隔日换药，给创面创造轻松生长条件。另外，术后过早频繁活动(包括剧烈运动)也不利于创口的愈合，这是因为频繁活动创口持续受外力，使创面刚刚长出的肉芽即被“撕开”，致创面难以愈合。

肛瘘挂线术是如何完善的

很多肛瘘患者可能都听说过肛瘘挂线术，这就是传统的“挂线疗法”。

挂线术治疗肛瘘起源于我国中医学，是人们在长期的医疗实践中总结出的宝贵经验。据文献记载，明代《古今医统大全》(1556年)中引用了现已失传的元代医书《永类钤方》(1331年)关于治疗肛瘘的记载，主张对肛瘘采用手术加挂线的治疗方法。术中对挂线术的记载最为详尽。指出挂线疗法的适应证是“成漏穿肠，串臀中，有鹅管，年久深远者。”药线制作方法“用芫根煮线”；操作方法“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效”。挂线机理“药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。疗程“线落日期，在疮远近，或旬日半月，不出二旬。线既过肛，如锤脱落，以药生肌，百治百中”。明确记载了挂线的方法及脱线时间。清代对挂线术不断完善，如《外科大成》提出了分次挂线治疗复杂性肛瘘的手术方法。

传统的挂线术是将线从肛瘘外口探入，由管道内口引出，再将线的两头勒紧，或用铅锤牵引，使管道勒开，起到缓慢勒割的作用。但由于历史条件原因，中医传统挂线方法对肛瘘的内口(肛腺)缺乏正确的认识，对肛瘘与括约肌群的关系不明确，所以无论是高位肛瘘还是低位肛瘘一律采用挂线术，给患者带来了不必要的痛苦；特别是传统中医对瘘管皮肤及皮下组织没有部分切开，完全是靠外力“牵引勒开”，所以痛苦巨大。

现代医学传入我国后，人们在继承中医学传统挂线术的基础上，汲取现代医学解剖、生理、病理等研究成果，通过长期的临床实践与总结，不断完善与发展了挂线疗法，使之更加科学、有效。如低位切开、高位挂线术即是将肛窦(感染源)以下管道彻底敞开，将外括约肌深部以上瘘管挂线勒割，这就很好地解决了高位肛瘘的问题，由于肛窦以下括约肌已经一次切开，挂线只是“勒割”了一小部分肌肉群，所以较之以前的传统挂线术缩短了疗程。近几十年来，人们逐渐以皮筋挂线代替了传统的丝线挂线，主要是靠皮筋的自身弹性起到慢性勒割作用，直至将深部瘘管全部勒开，取代了“挂铅锤”这一老办法。

由于挂线术安全可靠，目前除治疗高位肛瘘外，也有人用以治疗高位肛周脓肿、肛裂、肛管狭窄、直肠狭窄等，均获得了一定的临床效果。

肛瘘挂线术有哪些优缺点

肛瘘挂线术的机理首先是依靠挂线逐渐收缩的慢性割勒，其次是通过周围组织纤维化引起瘘管周围组织与括约肌(肛管直肠环)的炎性反应而粘连固定，利用“勒开”与“粘连”交替，达到将瘘管完全敞开而又不会引起肛门失禁。因此，挂线术对于高位肛瘘的治疗具有安全可靠的优点。另外，通过挂线的异物刺激能够使瘢痕组织尽早液化，起到促进引流的作用。

然而，在长期临床观察中还发现，肛瘘挂线术尚有以下不尽人意的地方。

1.容易复发。挂线术人为地在直肠壁凿口，而容易忽视真正的内口；即使内口找准但因直肠壁愈合较差并且瘢痕刺激，也容易感染复发。

2.痛苦大。挂线术为皮筋的持续勒割，并且勒割的主要部位为外括约肌深部及耻骨直肠肌部分，这两块肌肉受体神经支配，所以在脱线以前疼痛较为明显，直到线脱落后疼痛才能减轻。

3.愈合慢。挂线术一般脱线时间为7～12天。如果一次切开，若引流通畅，7～12天创口即有足够的肉芽组织生长；如果线头松动则必须二次紧线，无疑会延长创口的愈合时间，

4.不到位。对于一些特殊的高位肛瘘，比如瘘管走行已超过了肛提肌，想通过挂线术在括约肌间穿行并在很高的直肠壁凿口，手术的难度和风险都较大。

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