合理应用患者满意度评价 促进医师自觉践行专业精神

张 倩，张 楠，梁立智

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，15043275273@163.com)

医师专业精神是医师群体和行业对社会的职责承诺，是医师群体的职业价值和职业规范的普遍反映。作为一种医学道德要求，医师应该在实践中自觉践行，将他律转化成自律行为。然而，人的自律往往是脆弱的，医师亦不例外。为此，一些政策制度出台力求以他律的方式制约自律的脆弱性。随着“以患者满意为目标”的服务理念的提出，医院管理已将患者满意度作为医德考评和医院评审的一种评价指标，原国家卫计委在《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》中也提出，将患者满意度作为考核改善医疗服务行动计划实施效果的重要指标[1]。那么，患者满意度评价在提升医师践行专业精神自律性方面作用如何呢？为此，本文将从理论与实践两方面入手探讨患者满意度评价的意义与应用问题。

1 患者满意度的含义

患者满意的理念源于消费者满意。消费者满意是消费者对产品或服务的实际认知水平与期望水平之间的主观比较，更强调一种主观感受[2]。20世纪50年代，伴随着新公共管理理论的兴起，以公众为导向的管理方式也逐步兴起。西方国家的医疗从业者和政策制定者呼吁医疗改革，要求重新审视医患关系的主体间性，并逐步将患者作为消费者，将他们的想法通过满意调查来揭示，如1956年美国公共卫生部尝试通过研发患者满意测评工具来探究他们对医疗服务评价的影响因素[3]。可以说，患者满意是患者对医疗产品或服务的实际认知水平与期望水平之间的主观比较。患者满意度作为一种衡量患者满意程度的评价指标，其含义也备受关注。诚如1983年Pascoe[4]指出，患者满意度是指人们基于健康、疾病、生命质量等诸方面的要求而对所经历医疗服务进行评价的结果，强调了患者满意度来源于两部分，一是医疗服务给患者带来的价值，即对疾病治疗和健康的恢复所产生的作用效果，多属于客观层面的内容；二是患者对所接受的医疗服务的自我感受和体验，多属于主观层面的内容。原国家卫计委提出，患者满意度应包含医患关系、信息提供、服务流程、硬件环境和总体满意度等[5]。其对患者满意度的定义与Pascoe不同之处在于将患者在医院所接受的整个服务流程包含进来而不再局限于医护人员所提供的医疗服务，这一定义更强调其在医院管理中的作用，但是没有突出强调患者最重视的医疗服务评价。

由此看来，患者满意度评价既是患者对医疗服务实际效果的评价，又是对接受医疗服务过程的自我感受和体验的评价。患者满意度评价首先应是对直接诊治患者身体疾病的医护人员的服务评价，其次是对医疗机构的整个服务流程的评价。患者满意度评价是指患者基于自身对治愈疾病恢复健康的期望，而对所接受的医疗服务的过程和效果的综合评价，这一评价不仅反映了患者的主观认识，也反映了客观的医疗服务质量。

患者满意度在我国临床实践中，一是作为医疗服务的目标。如2015年发布的《进一步改善医疗服务行动计划》当中指出，行动计划的工作目标是“利用3年时间让人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高”，由此可见，提高患者满意度作为社会满意度的重要部分，是改善医疗服务的重要目标[6]。二是作为医疗服务的指标。如2007年12月，根据原卫生部和国家中医药管理局联合下发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见》，各个省市卫生局都将患者作为医德考评的院外考评主体[7]。2008年原卫生部制定的《医院管理评价指南》指出，把患者对医院服务的满意度作为医院管理评价指标的重要组成部分，并规定三级综合医院的患者满意度不得低于90%[8]。2011年原卫生部倡导开展“三好一满意”活动，即服务好、质量好、医德好、群众满意，并设定相应的量化指标[9]。可见，患者满意度已广泛应用于卫生行政部门对医疗机构的评审、医疗机构对自身服务质量评价以及对医务人员医德的考评当中。

以患者满意度评价医疗服务质量，是一种自下而上的评价进路，由服务接受者评价服务提供者的服务质量，比由作为监管者的卫生部门、作为服务提供者的医疗机构和医务人员的评价似乎更符合行为逻辑的自洽性。然而，患者满意度这一评价指标本身亦存在理论局限，主要在于其前提假设为患者是理性人，即患者能够对自己接受的服务效果作出理性、客观评价。虽然从评价行为自主性上，患者可以被视为理性的人，但由于患者满意度是基于接受服务的客观性和结果的主观感受，如治疗是否减轻疼痛或痛苦，就医过程是否便利、舒适，医务人员是否态度和蔼、负责任等，这些评价离不开患者对疾病与医学的认知、情感与价值观以及自身所处的疾病状态等主观心理活动和价值偏好。所以，以患者能够做出理性、客观评价的假设为逻辑出发点显然不完全可靠，也会令患者满意度评价结果的可信性被质疑。

尽管患者满意度评价指标存在局限，但这并不能否定它作为医疗卫生管理评价中的一个必要指标的重要意义，也不能抹杀其充分体现“以患者为中心”的服务理念的重要社会价值。鉴于此，患者满意度评价在医疗卫生管理中应被合理利用。

2 患者满意度评价对医师专业精神自律性作用的理论内涵

2.1 医师专业精神基本原则与患者满意理念相契合

《新世纪医师专业精神——医师宣言》向全球医学界申明的三项基本原则，即把患者利益放在首位、患者自主原则和社会公平原则，前两个原则与患者满意的理念相契合。

1948年世界医学会(WMA)以《希波克拉底誓言》为基础制定的《日内瓦宣言》指出，医学的宗旨和医师的职责即为病患服务，把患者的健康和生命放在一切的首位。那么，医师专业精神要求把患者利益放在首位，也就是要求医师首先维护患者的健康和生命，而患者满意是以患者为目的的，而患者的就医是为了祛除病痛。因此，把患者利益置于首位则符合患者就医目的。

尊重患者自主原则是建立在医师对患者诚实、重视患者的心理和精神需要以及尊重患者对选择的治疗方案的决定权基础上的。与此同时，自主原则还强调医师有义务参与诊疗决策，充分运用自身在专业知识和临床经验的优势，正确引导，并协助患者选定最佳的诊疗方案，获得患者的敬重。而患者满意不仅是对诊疗结果和效果的满意，还包括对诊疗过程的满意。在诊疗过程中，患者所感受到的服务质量，主要是对患者心理与精神需要的满足。因此，尊重患者自主原则可以满足患者心理与精神需要。

2.2 患者满意度评价的他律性对医师专业精神自律性的促进

医师群体的专业精神自律的效果如何，直接会影响到患者的身心健康和医院的社会效益，进而影响到医疗行业和社会的和谐发展。对于某些医师而言，仅依靠自律并不能完全达到自我约束实践专业精神的发生，还必须通过强有力的他律来促进和保证自律的行为。恰当应用患者满意度评价结果，可以让医师切实感受自己的专业技术和医德医风在患者群体中的认可程度，并检验“以患者为中心”的服务理念的落实情况，因此，患者满意度评价对医师的诊疗行为能起到很好的监督和约束作用。然而，在实践中，医师专业精神这一道德规范要想真正发挥效果，关键必须由外在的他律逐渐转化成医师内心的道德自律。医师专业精神从他律向自律转化应遵循社会价值和个人价值的统一、患者满意度要求与医师职业追求的统一。2017年第七版《日内瓦誓言》中提到“我将重视自己的健康、生活和能力，以提供最高水准的医疗。”[10]强调了身为医师应当关注其自身的健康幸福，弥补了传统医疗观念过分强调医师的社会价值而忽视个体价值的缺陷。个人价值是社会对个人需要的尊重和满足，社会价值和个人价值并不矛盾，处理好两者的统一关系，可以提高医师对其社会价值的心理认可度，促进他律向自律的自然转化。医师的救死扶伤使命和患者的祛除疾苦诉求是一个双向互动的过程。在提高患者满意度的过程中，医师的职业使命恰恰鼓励其自觉形成道德责任感，积极主动地对患者满意度评价方式作专业判断、理性思考，把患者合理的诊疗期望转化为自主的、自律的诊疗行为。因此，恰当应用患者满意度评价的他律性促进医师专业精神的自律性在理论上是可行的。

3 患者满意度评价的实践问题

患者满意度评价在实践应用中的情况如何，直接影响了其能否真正发挥监督和促进医师自觉践行专业精神的作用。当前医院患者满意度调查主要由医院内部自行组织，对患者满意度的调查分为现场调查和非现场调查。其中，住院患者主要由病区护士进行问卷调查，门诊患者由医疗志愿者或导医随机选择患者进行问卷调查，有的医院也会对出院患者采用电话或者在微平台上进行调查。调查问卷基本上是医院自行设计，没有统一的指标体系，调查的内容主要依据既往经验或根据卫生行政部门相关政策要求[11]，涉及医患关系、信息提供、服务流程、硬件环境和总体满意度等维度[12]。从上述患者满意度调查策略可见，一是调查途径不一，不限于院内，这在一定程度上可以减少患者的顾虑；二是调查内容涉及多个维度，比较全面地涵盖患者就医过程；三是各个医院内部也在一定程度上应用患者满意度调查结果改进服务流程。然而，患者满意度调查在提升医师专业精神自律性方面仍存在实践问题，有待完善。

3.1 患者满意度调查方法问题

首先是被调查患者的代表性和随机性。既然患者满意度调查方法是基于社会学研究方法的设计，那么在调查对象选择上亦应符合科学的抽样方法设计，样本框的选择应具有代表性，被调查患者的选择应遵循随机原则。然而，在实际调查中，仍然存在当护士或医疗志愿者找患者填写问卷时，他们是否完全遵循随机原则，还是为了简化工作程序去找那些相对愿意配合填写问卷的患者等问题。尽管了解患者的需求是改进医护人员服务质量的有效途径，但是由于患者满意度是科室医务人员绩效工资的一部分[13]，医务人员在面对利益冲突时，很可能会为担心因患者满意度低，影响个人工资收入，而尽量避免让明显感觉不满的患者填写问卷。

其次是被调查患者现场填写的真实性问题。由医院内部自行组织的调查虽然可以减少成本，降低经费，但是对调查实施过程缺乏控制意识，难以保障调查的真实性。现场由医务人员发放问卷难免引起患者的顾虑，存在填写不真实的问题，而这种偏差在多数调查中没有受到医院的重视。

最后是问卷调查的质量控制问题。尽管调查要求调查员采用专业调查方式，以保障调查结果的完整性和调查结论的说服力，但实际上，在调查过程中，负责调查的医务人员往往批量发放、回收问卷，对患者不懂的问卷关键内容仅仅进行粗略地讲解，对问卷信息的填写规范性和完整性缺乏严格的核对环节。由于缺乏相关专业素质、调查时间短，现场控制不严格，难免会造成医务人员为单纯完成上级要求的调查问卷数量达标而开展调查，影响调查质量。

3.2 患者满意度调查内容的指标设计问题

患者满意度调查的表面目的是评价医疗服务质量，而其根本目的是以评促建，即提升医疗服务质量。而医师自觉践行医师专业精神的目的也包括提升医疗服务质量。然而，在患者满意度调查问卷中，有关医师医疗服务质量的内容仅包括对患者尊重、耐心倾听患者讲话，并对疑虑给出清晰的解释、为患者保密、及时回应患者的不满等，医师专业精神的评价指标通常包括专业技术能力、对患者诚实、为患者保密、与患者保持适当关系、提高医疗质量、公平享有医疗资源、对有限资源的公平分配、完整且合理地应用科学知识、处理好利益冲突、与同行通力合作。可见，医院采用的患者满意度调查指标未涵盖所有医师专业精神的评价指标，且一些重要指标，如对有限资源的公平分配、处理好利益冲突、与同行通力合作等，亦未被纳入，因此，很难及时发现医师在医疗服务中的问题。

为了实现患者满意度调查的根本目的，医院应该努力营造有利于提高医疗服务质量的文化。提高医疗服务质量的文化可以体现广大医务人员对提供令患者满意的医疗服务普遍且自觉的认同感，形成行业内部互相监督的氛围。然而，患者满意度调查内容的指标多侧重医院规范的实施情况，很少触及医务人员主动参与改善医疗环境的项目，因此，无法从调查内容上调动医务人员投入提高医疗服务质量的文化建设的主观能动性，使调查流于形式。

3.3 患者满意度评价结果的应用问题

患者满意度是我国医药卫生体制改革背后的一项驱动力，通过患者满意度调查发现存在的问题，可以为完善医院服务质量提供科学的决策依据[1]。然而，仅有少数医院把患者满意度用于医院文化建设、员工绩效考核、医德医风建设、医疗质量管理、员工激励、医院社会声誉、业务流程优化、提高医院核心竞争力等方面[14]，而大多数医院对患者满意度，仅从自身利益的角度出发有选择地分析部分数据，这样难免掩盖患者满意度调查中的问题，不能全面准确地反映患者的需求和期望，最终可能造成较高的患者满意度指标与仍然频发的医患矛盾事件并存的问题。可见，患者满意度评价结果的用途单一，应用效果欠佳。

相反，医师专业精神要求医师把患者利益置于首位，然而，医师把患者满意作为提供医疗服务的一种目的，对于患者不合理的需要并没有加以专业解释，比如患者提出不必要的核磁共振检查要求，医师为了实现患者满意而变相妥协[15]，最终违背了把患者利益置于首位的原则。可见，患者满意度评价结果应用不恰当，对医师自觉践行医师专业精神有时会产生负面影响。

4 完善患者满意度评价方法以提升医师专业精神自律性

鉴于患者满意度评价指标对于提升医师专业精神的自律性的重要理论内涵，基于患者满意度评价在实践中的具体问题，本文提出以下对策建议：

4.1 采用科学合理的患者满意度调查方法

医疗机构在现有调查方法的基础上可以尝试采用“京医通”等便捷的信息化系统收集资料，尽可能全面涵盖所有就诊人群，在降低调查成本的同时，避免选取患者的代表性差的问题；医疗机构也可采用市场竞标等方式，主动引入有资质的第三方组织，为其提供更加专业化的调查。同时，为了保证调查过程的科学性以及调查结果的有效性和真实性，医疗机构主管人员应充分认识患者满意度调查的重要性，强化患者满意度闭环式管理，实施精细化调查，及时发现调查中的问题，并进行整改。在实践中，医疗机构可以通过提高患者健康素养，引导患者设定合理的医疗服务预期，提高患者对医疗服务感知的敏感程度，减少非理性的评价结果。

4.2 设计全面可行的患者满意度内容指标

患者满意度内容指标应增加对有限资源的公平分配、处理好利益冲突、与同行通力合作等符合医师专业精神的评价指标，以及为患者疾病和健康提供专业建议、提高生活质量提供非技术支持、疾病预防和预后保健的社会责任等符合医疗服务质量文化建设的评价指标。另外，患者满意度调查指标及问题的设计要与调查目的相一致，医疗机构可以采用场景锚定法，确定患者的需求和期望[16]。在评价医务人员的服务态度和诊疗质量等维度的问题上，医疗机构可以根据卫生行政部门对医疗机构的绩效考核方案，采用专家咨询法探索调查项目的权重，补充挖掘更多有用的信息，丰富调查内容。同时，为避免调查内容千篇一律、流于形式，医疗机构可以通过SWOT分析明确医疗机构自身发展的特色，设计有针对性的患者满意度问卷评价指标。

4.3 合理有效利用患者满意度评价结果

患者满意度评价结果只是反映医疗服务质量的一项内容，还需结合其他评价结果，如职工满意度、入出院诊断符合率、治愈好转率等，综合评价医疗服务质量。医疗机构可以利用新媒体、微平台、告知单等途径公布评价结果，邀请患者代表、相关卫生行政部门工作人员共同参与讨论患者满意度评价结果的合理之处，特别是对医师的评价结果，应合理分析、理性看待。另外，医疗机构可以根据评价结果讨论后的结论，在五星服务公示栏上标榜好医师模范，对于个别“差评”的医师可以由科室主任单独约谈，针对患者反馈的问题找准症结、及时纠正。同时，鼓励医师积极发现需要帮助的患者，完善医疗责任保险相关制度，让医师有作为、敢作为。为解决好医患问题，医疗机构可以通过规范院内投诉管理和伦理咨询制度，为医患双方搭建合理疏解矛盾的平台。医疗机构也应根据自身特色，制定改善医疗服务行动计划，设计时间表、路线图，把医疗服务质量和医疗机构的社会声誉由软性指标转化为量化指标，进行定期的效果评价，确保各项整改措施合理可行、行之有效地持续推进。

5 结语

当前医师专业精神的养成离不开患者群体的监督和信任，合理地利用患者满意度评价手段可以真实反映患者的满意度，监督和规范医师的诊疗行为，激励医师保持专业精神的自律性。同时，只有医师个体对专业精神蕴含的伦理精神产生共鸣，由他律转化成自律，才有可能提高医师的专业精神，从而更好地协助患者康复，创造更加和谐的医患环境。