生物—心理—社会医学模式在家庭医学中的应用

韩凌雁

生物医学模式已在医学的领域中占据指导思想地位很长时间，随着人类疾病谱的发展，慢性病已经逐渐成为危害人们健康的主要因素，基于此，家庭医生制度在美国上世纪50年代得到了巨大的发展。家庭医生制度更加关注人体健康的“整体论”，更加关注人们“生物—心理—社会”多维度的健康程度和健康情况，这需要一种新的医学模式对家庭医生的工作路径进行指导和研究。

1 医学模式的发展过程

1.1 医学模式的起源

公元13世纪以来，西方文艺复兴、宗教改革和工业革命运动极大地促进了科学的进步，也推动了医学的快速发展。“现代医学之父”英国的哈维（1578—1657）创立了“血液循环说”[1]并建立了实验生理学的基础，彻底颠覆了当时教会奉若神明的“盖伦学说”[2]。德国菲尔绍（1821—1902）创立的细胞病理学等成果奠定了现代医学的基础，生物医学的模式也随之诞生和建立。可以说，生物医学模式极大地促进了医学的发展和进步，医学的分科越来越细致、科学，人体的结构越来越被大家了解和熟悉，人类对疾病的认识也逐渐深入。

但是，随着社会的进步和时代的发展，越来越细致的医学分科使得这一领域永无止境，同时，生物模式使得“机械论”哲学观成为了医学的主导，人们逐渐忽视了导致疾病的原因并非“单因单果”，反而是“多因多果”。单纯的生物医学模式使得人们忽视了疾病与健康的相对性，以及人的生物、心理、社会诸因素间的联系和相互作用。因此，在实践中，医学越来越关注“人的疾病”而忽视“带病的人”。

1.2 生物—心理—社会医学模式的建立

生物—心理—社会医学模式是由美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授恩格尔在1977年提出的。他在论文《呼唤新的医学模式：对生物医学的挑战》中，提出传统的生物医学模式有着很大的局限性和弊端。恩格尔认为，传统生物医学模式中的“还原论”和“身心二元论”是有局限的，为了更好的理解和认识疾病的本质，并给患者提供更加合理的医疗健康照顾和医疗卫生保健，医学模式除了生物医学的理论和观点以外，还必须考虑人的心理和所处环境与其本身之间的关系。

生物—心理—社会医学模式并不是否认生物医学的研究成果和研究贡献，而是认为除了考虑患者发病的生物学因素，还要考虑患者的心理因素和社会环境因素，这些因素互相影响，互相制约，甚至相互联系，不可分割。生物—心理—社会医学模式为医学的发展提供了新的指导思想和发展路径，也是医学心理学、社会医学和家庭医学发展的重要依据。

在传统的生物医学模式中，人类的心理问题、社会问题不被认为是医学研究的范畴，医学、疾病的研究空间局限在身体上。现代医学认为只有技术、药物、器械才是治疗疾病的唯一手段。在传统生物医学模式的疾病诊疗过程中，心理、社会因素不被重视，很多仅依靠仪器检查得出结论。传统生物医学模式对患者情绪心理、社会关系比较忽视，对检查结果和指标、对药品使用和医疗器械过于依赖，导致了现代医学缺乏医学人文的特点。大部分医院的科室设置、临床路径、问诊流程和诊断检查设备几乎都是按照生物医学的逻辑来设置，专科医生的专业领域较为狭窄，对影响疾病与健康的社会心理因素的重视不够[3-5]。

因此，生理—心理—社会医学模式，更加全面、系统地从“带病的人”的角度出发，更全面地对人的疾病进行诊断和治疗，进一步贯彻医学的人文因素。

2 生物—心理—社会医学模式在家庭医学中的应用

2.1 传统医学模式的弊端

疾病的生物—心理—社会模式是一种身心双向关系，也就是说心理问题能够致病，身体也能影响心理。同时，有一些影响症状和行为的心理社会因素并不容易直接以针对性的方法治疗[6-8]。家庭医生为患者提供连续性、及时性、整体性的医疗照顾，必须从患者的整体出发，通过“心理、社会、生理”多重维度来进行诊疗和照顾，仅提供“生理诊断”对于家庭医生来说，是远远不够的。

2.2 生物—心理—社会模式的具体应用

一般而言，家庭医生通过生物-心理-社会模式进行临床诊断需要做到以下几点：

第一，努力理解和认同患者的疾病经历。只有首先理解患者，才能和患者拉近距离，家庭医生的诊断模式并不是简单的做检查，询问病情，而是通过深度的交流和沟通，实现与患者的相互信任。

第二，家庭医生通过掌握患者的疾病史、遗传病史、用药情况等，发现与疾病有关的心理和社会因素。这就要求家庭医生不仅具备临床诊断的技能，还要具备对一般性的心理、社会问题的诊断技能。

第三，提供与疾病生物—心理—社会方面的健康教育。这种健康教育并不是泛泛的教育，而是具体的、与病情有关的、有效果的健康教育。

第四，与患者共同制定诊疗方案。家庭医生只有与患者建立相互信任，才能进一步采取诊疗措施。但是，消除心理、社会问题对疾病的影响，并不是简单的诊断和药物治疗所能完成，诊疗效果很大程度上取决于患者的配合程度，所以，必须要有一种医生和患者共同认可的治疗方式，才能取得更好的诊疗效果。

国外学者以肠道易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）为例，讲述如何将生物—心理—社会医学模式运用到临床实践中[9-10]。患者初次就诊时，主诉往往是生理症状，如腹痛。但从生物—心理—社会因素的角度去看，生活压力、心理状态、社会支持都是影响疾病的因素。总结归纳之后，家庭医生发现压力对患者发病的影响。因此，应该把疾病本身和患者的心理、社会方面综合分析，在此基础上制定更满意的治疗方案。在诊疗过程中，涉及到内科（肠胃）专业，对应心理问题、社会压力、既往病史等，有些家庭医生并不熟悉，则需要与心理专家和专科医生合作，在诊疗结束后采取相关的治疗措施时，也需要从药物治疗、生活关照、日常功能等多维度进行治疗[10-12]。

3 小结

家庭医学的特点是人性化照顾、综合性照顾、持续性照顾、协调性照顾、可及性照顾、个体、群体一体化照顾，是以社区为基础的照顾，是以预防为导向的照顾；生物—心理—社会医学模式以生物医学的系统论为概念框架、以身心一元论为基本的指导思想，既考虑到患者发病的生物学因素，又充分考虑到有关的心理因素及环境和社会因素的影响，将所有这些因素看作是相互联系和相互影响的。生物—心理—社会医学模式为医学的发展提供了新的指导思想，也是医学心理学、社会医学和家庭医学发展的重要依据。