对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症

程 亮 康 健△ 樊碧发 李卫星 邓燕霞 余宇宇

（1东莞市第五人民医院疼痛科，东莞523900；2中日友好医院疼痛科，北京100029）

自1996年 Kambin 和 Zhou 首次提出椎间孔成形术概念以来，特别是近年来随着脊柱微创理念深入人心，以及光学、影像学引导等技术的进步，经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)取得突飞猛进的发展，且PELD具有创伤小、出血少和术后恢复快等优点，目前被广泛应用于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病的治疗[1～3]。但严重髓核脱出型腰椎间盘突出症脱出的髓核常常移位到神经根管，经常规患侧路径行PELD技术完整摘除脱出髓核组织困难。近年来，也有学者[4,5]借助镜下动力系统，经椎弓根或椎板路径行PELD技术摘除严重脱出的髓核，但是该路径需磨除部分椎弓根及椎板，破坏了脊柱的稳定性，均未在临床中广泛推广。Kim[6]及石磊[7]等介绍了经对侧椎间孔入路PELD技术治疗游离型腰椎间盘突出症，解决了解剖结构的限制，不需磨除椎弓根及椎板，手术更加微创，但同时提出置入工作通道要求高。严重髓核脱出型腰椎椎间盘突出症，采用同侧入路脊柱内镜技术，因视野阻碍，容易髓核残留，影响术后病人满意度；而对侧入路脊柱内镜技术可完整取出突出髓核，但对置入工作通道要求很高，临床中推广较难。我们针对目前临床困境，提出对侧入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术，降低了术中置入工作通道的难度，便于临床推广。本文回顾性分析了2014年1月至2017年3月13例对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，旨在探索对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术的安全性及有效性，为进一步临床应用提供参考。

方 法

1.一般资料

经东莞市第五人民医院伦理委员会批准，2014年1月至2017年3月，我科采用对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜治疗13例严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，男5例，女8例；年龄46～69岁，平均53.5岁。L3-43例，L4-510例。

入选标准：①病人主诉单侧下肢放射痛或/和麻木等神经受压症状；②在MRI矢状位图像上，脱出的髓核向上达到上位椎体椎弓根的下缘或向下超过下位椎体椎弓根的下缘并压迫相应神经根，症状、体征与影像学相吻合。

排除标准：①合并腰椎管狭窄(＜ 10 mm)；②腰椎失稳、滑脱或畸形。

2.手术方法

术前常规检查：①腰椎 X 线正侧位片，确定有无移行椎、椎间孔形态和大小，确定穿刺部位和方向；②腰椎 X 线过伸过屈动态片，明确腰椎稳定性；③行腰椎 CT和 MRI，明确无椎管狭窄、椎间孔处神经根无变异及无结肠后位，观察腰椎间盘突出部位和程度，结合腰椎 X 线前后位片，确定术中穿刺的三个靶点，即：第1 靶点为腰椎 X 线前后位片上责任椎间隙对侧上、下椎弓根内侧缘连线上，不超过椎体上、下终板；第 3 靶点为突出髓核的中心点；第 2 靶点为第 1 靶点和第3 靶点连线的中点。

麻醉与定位：病人取俯卧位或侧卧位，于 C 形臂前后位透视下标定突出髓核的中心点和对侧上位椎体下终板的外侧点的连线即穿刺方向线，侧位透视下标定下位椎体后上缘与上关节突尖端的连线即穿刺角度线，两线在皮肤上的交点为穿刺点（见图1）。采用0.5% 利多卡因30 ml 进行逐层浸润麻醉，主要包括表皮、皮下组织、深筋膜和关节突关节。

图1 A 穿刺方向线；B 穿刺角度线

穿刺与造影：在前后、侧位 X 线透视下，采用双针技术[2]穿刺达到第1靶点，并行椎间盘造影。

三靶点法椎间孔成形与工作套管的置入：沿导丝置入第一级导杆(2 mm)，前后位 X 线透视示导杆头端位于第 1 靶点，侧位 X 线透视示导杆头端位于椎体或纤维环后缘，沿导杆依次置入三级扩张管扩张软组织；退出第二级扩张管，在第一级和第三级扩张管之间逆时针旋入一级环锯至上关节突，顺时针旋转环锯切削上关节突，前后位 X 线透视示环锯头端位于第 1 靶点，侧位 X 片透视示环锯头端位于椎体后缘。置入第二级导杆，前后位 X 线透视示第二级导杆头端位于第 1 靶点；将导杆尾端压向腹侧头侧，在侧位 X 片透视下，用锤子轻轻敲打将导杆沿椎体后缘呈切线向中线深入 5～10 mm，前后位 X 线透视示第二级导杆头端位于第 2 靶点，置入第二级扩张管，沿扩张管置入第二级环锯切削上关节突，使环锯头端到达第1靶点。置入第三级导杆，前后位 X 线透视示第三级导杆头端位于第 2 靶点；将导杆尾端压向腹侧头侧，在侧位 X 线透视下，用锤子轻轻敲打将导杆沿椎体后缘呈切线向中线深入5～10 mm，前后位 X 线透视示第三级导杆头端位于第 3 靶点，沿导杆置入第三级扩张管，沿扩张管置入第三级环锯切削上关节突，使环锯头端到达第1 靶点。退出第三级环锯，沿扩张管、导杆和导丝置入舌状工作套管；前后位 X 线透视示工作套管的长边位于第 3靶点，侧位 X 线透视示工作套管位于椎体后缘（见图2）。

图2 A, B：穿刺针达第1靶点时X线正、侧位；C, D, E：导杆达到第1靶点时X线正、侧位；F, G, H：导杆达到第2靶点时X线正、侧位；I, J：导杆达到第3靶点时X线正、侧位；K,L：置入工作套管时的X线正、侧位

神经根松解和减压：经工作套管置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下，使用各种型号髓核钳取出突出的髓核组织，探查和松解神经根，直视下见神经根的搏动频率和心跳频率一致；调整工作通道至椎间隙平面，用等离子刀头（成都美创）行纤维环裂口成形。

术后处理：手术完成时病人自觉下肢疼痛、麻木、酸胀等症状改善甚至消失，旋转工作套管检查视野内有无出血及残存碎片等，并一边退工作通道一边内镜监视椎管内、外有无活动性出血；术后病人一般卧床平均 6小时佩带腰围下床活动；术后3天复查腰椎MRI（见图3），进一步检查有无残留髓核组织及神经根有无得到有效减压；术后 3 月内避免过度体力劳动和剧烈体育锻炼。

图3 A：术前MRI检查示L4/5椎间盘突出，突出髓核向上游离；B：脊柱内镜下示突出髓核；C：术后MRI示突出髓核消失；D：术中摘除的髓核

3.疗效判定

定期门诊复诊及电话随访。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、Oswestey 功能障碍指数(ODI)及 Macnab标准评定疗效。

4.统计学处理

采用 SPSS 17.5 统计处理软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±SD)术前术后比较采用重复测量单因素方差分析进行统计配对t检验，P＜ 0.01为差异有统计学意义。

结 果

手术均顺利完成，术中未出现神经根、硬膜囊损伤，以及椎管血肿等并发症。手术时间 65～90 min，平均 83.5 min；卧床时间 3～8 h，平均6 h；手术后住院3～7天，平均5.2天。13例均获得随访，随访时间6～30个月，平均11.8个月。术前腰腿痛VAS为7.21±0.56，术后3个月1.41±0.24，术后6个月1.27±0.15，末次1.14±0.12，与术前比较均显著降低（P＜ 0.001，见图4）；术前ODI为74.61±2.25，术后3个月为17.62±0.93，术后6个月为17.71±0.54，末次随访是14.6±0.51，与术前比较均显著降低（P＜ 0.001，见图5）。

图4 VAS评分(±SD)

图5 ODI评分(±SD)

根据Macnab标准，末次随访时优10例,良2例,中1例,差0例,优良率92.3%。疗效中等的1例为右L4/5向上脱垂型椎间盘突出症，采取左侧L3/4椎间孔入路三靶点-脊柱内镜技术，术后右下肢疼痛消失，但出现右侧拇背伸肌力0级，踝背屈3-级，小腿外侧及足背麻木，腓骨头处压痛，考虑侧卧位术中体位性腓总神经损伤[3]，予以积极腓总神经阻滞治疗，术后末次随访踝背屈肌力恢复至5级，拇背伸肌力3+级，足背麻木较前稍改善，病人自诉不影响日常生活。

讨 论

严重髓核脱出型腰椎间盘突出症指脱出的髓核向上可达上位椎体椎弓根下缘以上，向下可达下位椎体椎弓根下缘一下；由于椎间孔区域解剖结构的特殊性，以及椎弓根、椎板等骨性结构的阻挡，这种特殊类型的腰椎间盘突出症采用经皮同侧脊柱内镜治疗非常困难，较易出现手术失败或髓核残留。Lee[8]等报道了采用经皮脊柱内镜治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症，优良率仅达78.9%；国内学者采用脊柱内镜下“Between”技术治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症的优良率仅仅为66%[9]。随着器械的改良，特别是镜下动力系统的应用，脊柱内镜下治疗严重脱垂型腰椎椎间盘突出症的优良率得到改善[4,5]，但是需要除去关节突、部分椎弓根或椎板行病人椎间孔扩大成形或椎板间隙扩大成形，不仅提高病人住院费用，且创伤大，破坏脊柱的稳定性，对术者镜下操作要求高，不易掌握及推广。本组采用对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术治疗13例严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，优良率达到92.3%，不需要磨除椎弓根及椎板，手术更加微创，且优良率明显提高。

经对侧椎间孔入路PELD技术解决了解剖结构的限制问题，不需要磨除椎弓根及椎板，达到靶点摘除突出髓核。目前国内外报道主要分为两种方式：直接法：即在X线透视监控下将工作通道建立至靶点；石磊[7]等报道了采用该术式治疗12例严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，平均随访18个月，优良率达到91.67%，但出现1例马尾综合征。②间接法：即将工作通道建立在对侧，通过内镜监视下，将工作通道逐渐潜行到患侧靶点；Yeom[10]等报道了采用该术式治疗12例严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人，平均随访25个月，优良率达到100%。两种术式术后均复查MRI，脱出髓核完全取出，均达到满意临床效果。主要区别是：直接法建立工作通道需要在X线监测下直达靶点，X线曝光次数多，但镜下操作时间短，对镜下操作能力要求不高；而间接法按常规建立工作通道在对侧椎间孔，内镜监视下逐步将工作通道置入靶点将突出髓核摘除，该术式对术中穿刺要求高，易损伤对侧硬膜囊和神经根，且镜下操作需要非常娴熟；两种术式的报告均提醒经对侧椎间孔入路脊柱内镜技术难度大，对术者要求高。本组13例均采用对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术，手术均顺利完成，术后复查MRI显示突出髓核均完全取出，手术时间平均83.5 min，其中镜下操作平均17.5 min，是在直接法基础上进行改良，3级导杆按三个靶点沿椎体后缘后纵韧带腹侧潜行，同时对应扩张管同轴扩张，在不增加透视次数情况下，将工作通道建立至目标靶点，临床疗效确切、安全，创伤小；同时操作流程化、规范化，临床中可复制性强，易于推广。

采用对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术，术前需要严格把握手术适应证和禁忌证；纳入病例必须症状、体征与影像学相吻合，影像学证实为严重髓核脱出型腰椎间盘突出症病人；且术前CT扫描排除椎管狭窄，防止工作通道建立过程中对硬膜囊挤压导致马尾综合征等严重并发症。采用对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术，术中需注意以下问题： 术中摆体位时，需保护外周神经，特别是侧卧位时对腓总神经的保护，本组1例并发症就是体位性腓总神经损伤，虽然术后病人逐渐恢复，但这种并发症影响手术疗效，完全可以避免；②穿刺过程中，在X线前后位，穿刺针达椎弓根内侧缘，X线侧位时，必须达椎体或纤维环后缘，可避免损伤对侧硬膜囊和神经根；③3级导杆按顺序往椎管内潜行过程中，需在侧位透视下，并且导杆需紧贴椎体后缘；④建立工作通道过程中，需轻柔，杜绝粗暴操作，路径中需横跨椎体后缘，易损伤椎体静脉，影响镜下操作视野；⑤采用局部麻醉，手术过程中病人意识保持清楚，术者需与病人交流，让病人明确告知是否感觉不适，不适的程度及部位，并适当调整导杆，避免损伤神经；⑥术中摘除视野范围内所有的髓核组织，并仔细评估取出髓核的量与术前影像提示髓核的大小是否相符，通过神经根漂浮试验、硬膜囊松弛度、病人主观感受及术中直腿抬高试验/股神经牵拉试验等来判断髓核是否全部摘除；⑦手术完成，需一边退工作通道一边内镜下检查椎管内、椎间孔和肌肉层是否有活动性出血，发现有活动性出血应立即行等离子消融止血，防治术后早期椎管内血肿、椎间孔血肿及腰大肌血肿等并发症。

综上所述，对侧椎间孔入路经皮三靶点法-脊柱内镜技术是治疗严重髓核脱出型腰椎间盘突出症一种安全、可行的手术方式，其操作流程化、规范化，学习曲线平滑，容易掌握。但本研究样本量偏少，期待多中心，大样本的前瞻性随机对照研究。