滋阴方联合微刺激方案对卵巢低反应干预的临床研究

唐培培， 赵 娟， 谈 勇， 周 阁， 罗倩倩， 乌 兰

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京医科大学附属妇产医院，江苏 南京 210014；3.南京市妇幼保健院，江苏 南京 210014)

卵巢低反应(poor ovarian response, POR) 主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、促性腺激素用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低，是卵巢对促性腺激素刺激反应不良的病理状态[1-2]。据统计，POR在不孕症患者中的发病率约9%～24%，其妊娠率约10%～20%。如何从POR患者有限的卵泡贮备中获取足量的、优质的卵子[3]，提高其妊娠率及活产率，是研究POR的难点之一。西医治疗通过添加生长激素、乐芮等，改变体外受精(IVF)治疗方案，从长方案转变为短方案、微刺激、自然周期等，期待改善体外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期治疗结局。

中医药治疗不孕症历史悠久，且在生殖领域彰显越来越多的效用。中医古籍虽未有相关POR的记载，但根据其症状、体征，可散见“不孕症”“闭经”等范畴。李东等采用补肾调周法治疗POR患者，对比西药去氧孕烯炔雌醇治疗，窦卵泡个数及基础性激素均有改善[4]。刘瑜等在下一个IVF治疗周期前运用中药人工周期治疗治疗卵巢低反应者结果显示可明显减少促性腺激素(Gn)用量，提高妊娠率[5]。本研究旨在研究滋阴补阳中药序贯对IVF-ET中卵巢低反应患者卵泡质量干预的临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集自2016 年6 月～2018 年2月就诊于江苏省中医院生殖医学科拟行IVF-ET的POR患者60 例。将60 例符合纳入标准的POR患者采用随机数字表法,分为2组，其中治疗组30 例，对照组30 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 POR诊断标准 根据2011年欧洲人类生殖与胚胎学学会和美国生殖医学协会制定的POR博洛尼亚共识：①高龄(≥40 岁)或存在卵巢反应不良的其他危险因素；②前次IVF周期POR，常规方案获卵数≤3 个；③卵巢储备下降[窦卵泡数(AFC)<5～7 个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 μg/L]；如果年龄<40 岁或卵巢储备功能检测正常患者连续2 个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断；至少满足2 条即可诊断为POR[6]。

1.2.2 纳入标准 ①符合POR诊断标准；②知情同意；③拟行IVF-ET微刺激方案。

1.2.3 排除标准 ①男方少弱精症；②合并有心血管、肾、肝和造血系统、精神病等严重原发性疾病；③不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.3 治疗方案

1.3.1 随机分组 将全部入选病例采用随机数字表法分为治疗组、对照组。

1.3.1.1 对照组(30例)，采用微刺激方案 月经周期第3天阴道B超检查，最大卵泡直径<10 mm即可应用枸橼酸氯米芬片(商品名：法地兰，塞浦路斯高特制药有限公司)，同时根据患者的年龄、体重指数、卵巢储备功能等决定尿促性腺激素注射剂(HMG，珠海丽珠制药公司)起始剂量(75～225 IU/d)，月经周期第7天根据阴道B超监测卵泡生长情况及血雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、孕酮(P)水平调整HMG用量。当有1 个主导卵泡直径达到17 mm以上时，予注射用重组人绒促性素(HCG，艾泽，默克雪兰诺公司)250 μg皮下注射，36 h后行阴道B超引导下穿刺取卵术。

1.3.1.2 治疗组(30例)，采用滋阴方联合微刺激方案 行微刺激方案同时于月经周期第3天开始服用滋阴方，方药组成：当归10 g，白芍10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，菟丝子10 g、紫河车10 g。每日一剂，早晚分服200 mL，口服至肌注HCG日。

1.3.2 取卵、体外受精、培养 注射HCG 36 h后在超声引导下经阴道穿刺取卵；将卵细胞按5～7 个/孔，放入培养皿中，置于5% CO2、5% O2、37 ℃培养箱中培养；采用梯度法处理精液；取卵后3～4 h加入处理后的精子行常规体外受精；受精后16～18 h评估受精情况，受精后43～45 h评估受精卵的卵裂情况，取卵后67～68 h观察胚胎情况，优质胚胎行胚胎冷冻。

1.3.3 观察指标 年龄、不孕年限、体重指数、卵巢中直径3～8 mm的卵泡总数(AFC)、Gn用量及天数、HCG日(E2、LH、P水平)、受精率(受精数/获卵数)、获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、周期取消率。

1.4 统计学方法

2 结果与分析

2.1 两组患者一般情况比较

表1 两组患者一般情况比较

表1中两组患者年龄、不孕年限、体重指数、AFC比较，差异均无显著性，具有可比性(P>0.05)。

2.2 两组Gn用量、Gn天数、HCG日(E2、LH、P)的比较

表2 两组Gn用量、Gn天数、HCG日(E2、LH、P)比较

注：与对照组比较，*表示P<0.05。下同。

治疗组Gn用量明显少于对照组，经统计学分析，具有差异性(P<0.05)；HCG日E2水平明显高于对照组，经统计学分析，具有差异性(P<0.05)；两组在Gn天数、HCG日LH水平及P水平方面无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组获卵数、受精率、可移植胚胎数、优质胚胎数、取消周期率比较

表3 两组获卵数、受精率、可移植胚胎数、优质胚胎数、取消周期率比较

表3中治疗组获卵数较对照组多(3.70±1.70)个，经统计学分析，具有差异性(P<0.05)；优质胚胎数较对照组增多，经统计学分析，具有差异性(P<0.05)；两组受精率、可移植胚胎数、取消周期率均无统计学意义(P>0.05)。

3 结论与讨论

POR由Garcia等在1983年首次提出[7]，发病率可达9%～24%[4]，也是目前引起IVF失败的主要原因之一，是生殖领域的难点之一。POR的主要原因为高龄以及卵巢功能低下。虽然目前有多种治疗方案应用于POR患者，改善其卵巢反应性，提高卵泡质量，但仍然未获得满意效果。因微刺激方案经济、方便故而近年在POR患者中的应用广泛，但其本身的特点决定了获卵数目少、周期取消率高等缺点。

中医药治疗不孕症历史悠久，因其整体调节、辨证施治以及中药调整月经周期节律的优势，其应用也逐渐渗透在辅助生殖技术的各个环节，临床效果显著。滋阴方是滋阴补阳中药序贯方之一，滋阴补阳中药序贯是谈勇教授创新性地将夏桂成教授中药调周四期理论简化为滋阴、补阳两阶段，并分阶段应用于辅助生殖技术IVF各周期。经过十余年的临床和实验研究，滋阴补阳中药序贯应用于生殖领域，疗效显著。

中医学认为“肾藏精，主生殖”。POR是卵巢对促性腺激素刺激反应不良，血E2水平低下的病理状态，且获卵数和可移植胚胎数减少。微刺激方案中，短时间大量Gn刺激募集多个卵泡，此环节需赖肾阴滋养，宜补肾填精，滋养阴血，从而使卵泡中的卵泡液这种精微物质(阴液)增多，阴长水足促进卵泡质量。本研究中滋阴方由归芍地黄汤化裁而来，其中当归养血活血，有养血以滋阴之意；白芍柔肝和阴，《医学衷中参西录》谓其养滋阴血之功；熟地滋肾填精血；菟丝子为平补阴阳要药；山茱萸温补肝肾，涩精止汗，配伍熟地、菟丝子能增强补肾疗效；紫河车补肾益精，益气养血之功。滋阴方全方共奏滋阴、养血、填精之效。本研究结果显示治疗组可显著减少Gn用量，增加HCG日E2水平、获卵数、优质胚胎率。本研究结果显示滋阴方联合微刺激方案可提高卵泡质量、增加获卵数及优质胚胎率。但因其均为CC刺激周期，故行全胚冷冻，未进一步观察其临床妊娠率等方面的临床疗效。