腰硬联合麻醉与全身麻醉对老年下肢骨折患者手术中血液流变学的影响

吴丽娟 李兵

[摘要] 目的 探討腰硬联合麻醉与全身麻醉对老年下肢骨折患者手术中血液流变学的影响。方法 方便选取2017年2月—2018年9 月在该院行下肢骨折手术的108例老年患者作为研究对象，按随机数字法分为对照组（n=54）和研究组（n=54），对照组进行全身麻醉，研究组进行腰硬联合麻醉，对比两组患者全血黏度（高切、低切）、全血还原黏度（高切、低切）、血浆黏度等血液黏度指标及红细胞聚集指数、刚性指数、变形指数、红细胞比容等红细胞相关指标。结果 研究组麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切还原黏度、全血低切还原黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞比容分别为（6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（8.00±1.45）mPa/s、（15.14±1.84）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（20.01±1.38）、（6.61±1.07）、（1.02±0.10）、（41.06±2.10）;研究组麻醉30min后的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切还原黏度、全血低切还原黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞比容分别为（5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（7.06±1.60）mPa/s、（18.36±2.10）mPa/s、（1.48±0.13）mPa/s、（18.69±1.86）、（6.10±1.01）、（1.16±0.12）、（40.12±2.86）;研究组术后5 min的全血高切黏度、全血低切黏度、全血高切还原黏度、全血低切还原黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞比容分别为（6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（8.89±1.68）mPa/s、（19.40±2.56）mPa/s、（1.50±0.15）mPa/s、（20.03±1.47）、（6.40±1.34）、（1.10±0.10）、（41.01±2.02）;均优于对照组的相应指标，差异有统计学意义（ P<0.05）。结论 腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者血液流变学指标的不良影响更小，具有较佳的控制血液黏度的效果，更利于手术的顺利进行和并发症的预防。

[关键词] 腰硬联合麻醉;全身麻醉;老年患者;下肢骨折;血液流变学

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（c）-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined spinal-epidural anesthesia and general anesthesia on Hemorheology in elderly patients with lower limb fracture. Methods 108 elderly patients who convenient selection underwent lower limb fracture surgery in the hospital from February 2017 to September 2018 were selected as the research subjects. They were randomly divided into control group （n=54） and research group （n=54）. The control group was given general anesthesia， while the research group was given combined spinal-epidural anesthesia. The whole blood viscosity （high shear， low shear）， whole blood reduced viscosity （high shear， low shear） and plasma viscosity were compared between the two groups. Blood viscosity index， erythrocyte aggregation index， rigidity index， deformability index， specific volume of erythrocyte and other erythrocyte related indicators. Results In the study group， 10 minutes after anesthesia， the high shear whole blood viscosity， low shear whole blood viscosity， high shear whole blood reduction viscosity， low shear whole blood reduction viscosity， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（8.00±1.45）mPa/s、（15.14±1.84）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（20.01±1.38）、（6.61±1.07）、（1.02±0.10）、（41.06±2.10）; in the study group， 30 minutes after anesthesia， the high shear whole blood viscosity， low shear whole blood viscosity， high shear whole blood reduction viscosity， low shear whole blood reduction viscosity， plasma viscosity， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（7.06±1.60）mPa/s、（18.36±2.10）mPa/s、（1.48±0.13）mPa/s、（18.69±1.86）、（6.10±1.01）、（1.16±0.12）、（40.12±2.86）; in the study group， 5 minutes after operation， the whole blood viscosity of high， low， high， low， plasma， erythrocyte aggregation index， erythrocyte rigidity index， erythrocyte deformability index and erythrocyte specific volume were （6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（8.89±1.68）mPa/s、（19.40±2.56）mPa/s、（1.50±0.15）mPa/s、（20.03±1.47）、（6.40±1.34）、（1.10±0.10）、（41.01±2.02）; they were significantly better than the corresponding indicators of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion  Combined spinal-epidural anesthesia has less adverse effect on hemorheological parameters of elderly patients undergoing lower limb fracture surgery， and has better effect of controlling blood viscosity， which is more conducive to the smooth operation and prevention of complications.

[Key words] Combined spinal-epidural anesthesia; General anesthesia; Elderly patients; Lower limb fracture; Hemorheology

骨组织的退变和骨量的减少，增加了老年人的骨脆性，且老年人各器官功能均处于衰退状态，导致老年人极易发生骨折;而下肢骨折占老年骨折的41.30%，排第一位，严重威胁老年人的生命安全[1-2]。目前主要进行手术治疗，由于老年患者全身机体功能逐渐衰退，且大部分患者合并高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，难以耐受麻醉和手术的应激，当麻醉或手术体位发生改变时，可能会造成血液流变学的变化而出现意外，还会增加后期各种并发症发生概率[3]。目前，麻醉方式主要有腰硬联合麻醉和全身麻醉，而全身麻醉存在著易诱发心跳骤停、呼吸衰竭、术后并发症多等不足[4]，因此，老年下肢骨折患者手术时选择的麻醉方式应确保有效及安全性。由此，该研究方便选取2017年2月—2018年9月因下肢骨折在该院行手术治疗的108例老年患者作为研究对象，主要探讨腰硬联合麻醉与全身麻醉对老年下肢骨折患者手术中血液流变学的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取因下肢骨折在该院行手术治疗的老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>60岁;②经MRI、CT、 X线等影像学确诊为下肢骨折;③美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级;④患者资料完整。排除标准：①患有精神类疾病;②合并心、肝、肾等重要脏器功能不全;③合并免疫功能缺陷或者凝血机制异常;④肿瘤或癌症;⑤呼吸系统抑制的患者。最终选取符合条件的108例老年患者作为研究对象，患者及其家属对该研究知情且签自愿书，且该研究经该院伦理委员会批准。将108例研究对象按随机数字法分为对照组（n=54）和研究组（n=54），其中对照组男性28例、女性26例;年龄61～85岁，平均年龄（70.22±3.42）岁;股骨颈骨折11例，股骨骨折18 例，胫骨骨折21例，髋臼骨折4。研究组男性30例、女性24例;年龄62～86岁，平均年龄（71.30±2.26）岁;股骨颈骨折10例，股骨骨折20 例，胫骨骨折19例，髋臼骨折5例。对比两组的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

对照组进行全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射0.8 mg/kg阿曲库铵（H20061298）+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（J2008 0023）+0.4 μg/kg舒芬太尼（H20054172）+0.05 mg/kg咪达唑仑（H10980025）。麻醉诱导后行气管插管，氧流量是2 L/min，麻醉维持使用阿曲库铵（H20061298）+瑞芬太尼（H20030197）+丙泊酚（J20080023）。

研究组进行腰硬联合麻醉，根据骨折位置为患者选择健侧卧位，于L3～4椎间隙性硬膜外穿刺，后用25G 脊麻针从硬膜外穿到蛛网膜的下腔，有脑脊液流出后，缓慢注入8～12 mg罗哌卡因（H20100106），放置引流管，调节平面，进行手术。采用HT-100 全自动血流变分析仪对两组患者麻醉前、麻醉后10 min、30 min 及术后5 min 的血液流变学指标进行监测。

1.3  观察指标

两组患者血液流变学指标：血液黏度指标（全血黏度（高切、低切）、全血还原黏度（高切、低切）及血浆黏度），红细胞相关指标（红细胞聚集指数、刚性指数、变形指数及红细胞比容）。

1.4  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对该研究数据进行处理，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者血液黏度指标对比

对两组患者的各项血液黏度指标在麻醉前进行比较，差异无统计学意义（ P>0.05） ;而麻醉后10、30 min 及术后5 min 研究组的各项血液黏度指标均低于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。见表1。

2.2  两组患者红细胞相关指标对比

对两组患者的红细胞相关指标进行麻醉前比较，差异无统计学意义（ P>0.05）;而麻醉后10、30 min 及术后5 min 观察组的红细胞相关指标均优于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。见表2。

3  讨论

许多临床研究证实，老年下肢骨折患者血液流变学指标相对较差，不仅影响手术的顺利进行，且是发生血栓性并发症的危险指标，而深静脉血栓是骨科手术后较常见的并发症[5-6]。胡李明[7]对高龄髋关节患者的研究发现，使用腰硬联合麻醉的患者麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比容分别为（6.18±1.02）mPa/s、（9.52±1.27）mPa/s、（1.58±0.12）mPa/s、（44.69±2.73）;麻醉后30min的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比容分别为（5.93±0.91）mPa/s、（8.26±1.06）mPa/s、（1.50±0.10）mPa/s、（40.46±2.26）;术后5min的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比容分别为（6.17±0.94）mPa/s、（9.17±1.13）mPa/s、（1.61±0.13）mPa/s、（41.22±2.40）;均优于单纯使用硬膜外麻醉的患者的相应指标，差异有统计学意义（ P<0.05）。同时，该研究结果显示，研究组麻醉后10 min的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比容分别为（6.06±1.12）mPa/s、（9.41±1.22）mPa/s、（1.52±0.11）mPa/s、（41.06±2.10）;麻醉后30 min的全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容分别为（5.84±1.24）mPa/s、（8.21±1.10）mPa/s、（40.12±2.86）;术后5 min的全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容分别为（6.13±1.21）mPa/s、（9.08±1.68）mPa/s、（41.01±2.02）;均优于对照组的相应指标，差异有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与胡李明的研究结果相似，说明了麻醉后腰硬联合麻醉患者的血液黏度显著较低，腰硬联合麻醉患者机体的血液供应与循环明显较好。有报道[8]称，使用全身麻醉的患者下肢深静脉血栓发生率达到35.00%。同时，王琳等[9]研究证明，腰硬联合麻醉患者围手术期发生血栓性并发症的概率显著低于全身麻醉的患者，表明腰硬联合麻醉能够改善患者围手术期凝血功能，从而降低围手术期发生血栓性并发症的几率。这些可能和D-二聚体有关。

有文献表示，D-二聚体在下肢深静脉血栓患者的血液中占比显著高于正常人群，这是因为其作为凝血酶激活与继发性纤溶的特异性分子标记物[10-11]。刘仁德等[12]对术前D-二聚体升高对全膝关节置换术后深静脉血栓形成的影响进行分析，结果表明术前D-二聚体升高是血栓形成的独立的危险因素，且术前D-二聚体升高患者术后血栓的发生率是正常患者的5倍左右。推测其原因可能是： ① 采用腰硬联合麻醉有促进动脉血流的作用，有利于静脉排空，抑制血栓的形成;②采用腰硬聯合麻醉能降低术后患者骨折处血窦渗血的风险，对局部小血管血流起到抑制作用，避免术中和术后失血过多。该研究结果显示，麻醉前所有患者的血液黏度对比差异无统计学意义（P>0.05），在麻醉后腰硬联合麻醉患者的血液黏度明显低于全身麻醉的患者（P<0.05）。进一步说明腰硬联合麻醉患者机体的血液供应与循环要好于全身麻醉的患者，而较好的血液供应与循环能够降低术后血栓等并发症的发生几率，有利于促进患者康复。因此，对于老年下肢骨折患者，手术的麻醉方式应能够确保血液黏度的降低和血液流变学指标的合理变化，保证手术的顺利进行，减少并发症的发生风险。但是，该研究样本量较小，仍需更大规模的样本量进行更进一步证实。

综上所述，腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者血液流变学指标的不良影响更小，具有较佳的控制血液黏度的效果，更利于手术的顺利进行和并发症的预防。

[参考文献]

[1]  袁建蓉.创伤性骨折患者围术期血液流变学影响因素研究进展[C]//中国中药杂志2015/专集：基层医疗机构从业人员科技论文写作培训会议论文集.中国中药杂志社，2016：2.

[2]  申圳，杨丽华.人性化护理在老年下肢骨折患者手术室护理中的应用探讨[J].首都食品与医药，2019，26（4）：97.

[3]  张见岗，郁万友.老年患者下肢骨折手术后的并发症和危险因素[J].临床麻醉学杂志，2018，34（7）：723-725.

[4]  张杨，付小渝，陈柯江.腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨折治疗的效果观察[J].当代医学，2019，25（2）：56-58.

[5]  杨立杰，韩景怡，靳永萍，等.护理干预对预防老年下肢骨折手术病人深静脉血栓的效果评价[J].全科护理，2019，17（4）：418-420.

[6]  黄坚，庞虎，妥金芳，等.腓股肌穴位康复按摩对老年髋关节置换术后血液流变学和临床疗效的影响[J].湖南中医药大学学报，2018，38（6）：692-696.

[7]   胡李明.腰麻联合硬膜外麻醉对高龄髋关节置换手术患者血液流变学及血流动力学指标的影响[J].海峡药学，2013， 25（4）：90-92.

[8]  李军.老年患者关节置换术围麻醉期血栓性并发症的探讨[J].中外医学研究，2018，16（2）：148-150.

[9]  王琳，罗宇，钱家树，等.不同麻醉方法对单侧下肢骨关节手术围手术期凝血功能的影响[J].中华全科医学，2017，15（12）：2065-2067，2140.

[10]  李海华，姚雪玉，伍瑞忠.探讨D-二聚体检测在骨折患者下肢深静脉血栓中的诊断价值[J].吉林医学，2019，40（1）：36-38.

[11]  陈峻，徐升强，胡先泳.下肢深静脉血栓形成患者血浆C-反应蛋白、D二聚体及白介素-6联合检测的临床价值[J].血栓与止血学，2018，24（6）：938-939.

[12]  刘仁德，蔡广荣，张恒，等.术前D-二聚体升高对全膝关节置换术后深静脉血栓形成的影响[J].中国矫形外科杂志，2019，27（1）：22-26.

（收稿日期：2019-08-25）