上海市嘉定区儿童感染性腹泻病原菌检测结果分析

余玮 孙攀 彭谦 宣栋樑

腹泻是全球性公共卫生问题，是引起发展中国家儿童死亡的第二大病因，发生腹泻的最主要原因是感染性腹泻，包括感染肠道病原菌、病毒或寄生虫等病原体，其中由肠道病原菌引起的感染性腹泻较为严重。近年来，儿童腹泻的预防和防治工作广泛受到我国医学肠道门诊部门的重视，病死率显著下降。为了解嘉定区儿童感染性腹泻的病原菌分布种类及流行特征，我们依托上海市儿童腹泻病监测工作，选取某哨点医院，开展包括5种肠致泻性大肠杆菌（diarrheagenic Escherichia coli，DEC）、沙门菌、空肠弯曲菌、副溶血性弧菌、小肠结肠炎耶尔森菌和志贺菌的检测工作，以期为研究儿童感染性腹泻提供可靠的临床依据。

1 材料与方法

1.1 标本的来源

从2015年5月—2018年4月，按30∶1抽样间隔，采集临床诊断为感染性腹泻的儿童粪便标本共333例，患儿年龄分布0～11岁，男175例，女158例。感染性腹泻定义为每日排便≥3次，且粪便性状异常，如稀便、水样便、黏液脓血便等，标本置室温保存于卡里-布莱尔运送培养基，24 h内送至实验室检测。

1.2 主要试剂和仪器

各种培养平皿均购自上海科玛嘉，运送培养基、副溶增菌液、改良磷酸盐缓冲液（PBS）、克氏双糖铁琼脂（KIA）、动力-靛基质-尿素半固体培基（MIU）、改良克氏双糖铁琼脂、氧化酶试剂和弧菌属耐盐试剂均购自上海疾控，亚硒酸亮绿磺胺增菌肉汤（SBG）购自BD公司，API20E、APICampy、API20NE及配套试剂购自法国生物梅里埃，沙门菌诊断血清购自日本生研，O157∶H7诊断血清购自天津生物芯片，5种肠致泻性大肠杆菌的荧光PCR检测商品化试剂盒购自上海之江，PCR检测使用上海宏石医疗科技有限公司的SLAN荧光定量PCR检测系统。5种肠致泻性大肠杆菌荧光PCR检测的毒力基因分别：肠致病性大肠杆菌（EPEC）—eaeA、bfpA，肠集聚性大肠杆菌（EAEC）—aggR，产志贺毒素大肠杆菌（STEC）—stx1、stx2，肠产毒性大肠杆菌（ETEC）—lt、st，肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）—ipaH。

1.3 病原菌检测

依据WS271-2007感染性腹泻诊断标准、WS287-2008细菌性痢疾和阿米巴痢疾诊断标准。肠致泻性大肠杆菌：按PCR检测试剂盒操作说明书，直接从粪便中检测；同时将标本接种营养肉汤、（mEC+n）增菌液、麦康凯和山梨醇麦康凯平皿，若某种肠致泻性大肠杆菌的PCR结果阳性，就从平皿上挑取若干可疑菌落做KIA、MIU和API20E鉴定，结果符合的再做该肠致泻性大肠杆菌的PCR检测以找到纯菌株。沙门菌：接种SBG、木糖赖氨酸脱氧胆酸盐（XLD）和沙门显色平皿，挑取可疑菌落做KIA、MIU试验，结果符合的做血清凝集试验。空肠弯曲菌：接种CCDA平皿微需氧培养，挑取氧化酶、触酶、马尿酸盐水解试验阳性的可疑菌落做APICampy鉴定。副溶血性弧菌：接种副溶增菌液、副溶平皿，挑取氧化酶阳性的可疑菌落做弧菌属耐盐试验和API20NE鉴定。小肠结肠炎耶尔森菌：接种PBS、麦康凯和CIN平皿，挑取可疑菌落做改良克氏双糖铁、尿素和API20E鉴定。志贺菌：接种麦康凯和XLD平皿，挑取可疑菌落做KIA、MIU试验，结果符合的做血清凝集试验。

1.4 统计学处理

应用Excel 2013对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌构成

共检出病原菌79株：肠致泻性大肠杆菌53株、沙门菌18株、空肠弯曲菌6株、副溶血性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌各1株。53株肠致泻性大肠杆菌：EPEC32株、EAEC17株、STEC和ETEC各2株。32株EPEC都是非典型EPEC。1株STEC为O157 ：H7血清型，产stx2毒素；另1株STEC为O26抗原阳性，产stx1毒素。18株沙门菌：鼠伤寒和肠炎血清型各6株，罗森血清型2株，肯塔基、汤伯逊、阿哥纳和加明那拉血清型各1株。未检出志贺菌。

2.2 流行病学特征

2.2.1 病原菌检出率 333例患儿中有74例检出病原菌，病原菌总检出率22.2%（74/333）；肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、空肠弯曲菌、副溶血性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌在患儿中的检出率分别为15.6%（52/333）、5.4%（18/333）、1.8%（6/333）、0.3%（1/333）和0.3%（1/333）；74例中有5例为混合感染：4例同时检出沙门菌和肠致泻性大肠杆菌，1例同时检出EAEC和ETEC。

2.2.2 病原菌检出时间分布 肠致泻性大肠杆菌和沙门菌在5～10月（夏秋季）检出率分别为26.2%（44/168）、7.7%（13/168），11月～次年4月（冬春季）检出率分别为4.8%（8/165）、3.0%（5/165），肠致泻性大肠杆菌在夏秋季与冬春季相比差异有统计学意义（χ2=28.774，P＜0.05），沙门菌在夏秋季与冬春季相比差异无统计学意义（χ2=3.608，P＞0.05）。

2.2.3 年龄分布 腹泻儿童年龄分布从0～11岁，肠致泻性大肠杆菌和沙门菌在不同年龄段检出率分别为：0～＜3岁，14.7%（42/286）、5.2%（15/286）；3～＜7岁，13.3%（4/30）、3.3%（1/30）；7～＜10岁，35.7%（5/14）、7.1%（1/14）；10～11岁，33.3%（1/3）、33.3%（1/3），肠致泻性大肠杆菌和沙门菌在各年龄段均差异无统计学意义（χ2=5.313、4.925，P＞0.05）。

2.2.4 性别分布 DEC在男、女的检出率分别为18.9%（33/175）和12.0%（19/158），沙门菌在男、女的检出率分别为5.1%（9/175）和5.7%（9/158），两者均差异无统计学意义（χ2=2.941、0.050，P＞0.05）。

3 讨论

本次监测结果显示：嘉定区儿童感染性腹泻中，肠致泻性大肠杆菌、非伤寒沙门菌和空肠弯曲菌是最常见的三种病原菌。肠致泻性大肠杆菌检出率最高，EPEC是最常见类型，EAEC其次，夏秋季高发。通常依据不同的毒力因子、致病机制和流行病学特征将肠致泻性大肠杆菌分为5类：EPEC、EAEC、ETEC、STEC和EIEC[1]，由于肠致泻性大肠杆菌菌落形态不能与普通大肠杆菌区分，所以先用PCR法直接从粪便中初筛，如有阳性，再挑取若干可疑菌落作进一步鉴定。近年来，EAEC在世界发达、发展中国家出现了散发或暴发流行[2]，在我国虽然还未有类似报道，但在本次监测中EAEC检出位于肠致泻性大肠杆菌第二位，因此我们需要给予足够重视。

本次监测发现2株STEC。STEC自1983年以来多次在世界范围内感染流行，对人类健康构成了极大威胁[3]，感染STEC 0157∶H7后，有5%～10%的病例可并发溶血性尿毒综合征（HUS），严重的导致死亡[4]。本次监测中，2例STEC患儿均未出现并发症且预后良好，有研究显示，我国人群中STEC散发病例的临床症状相对和缓[5]，提示我们既要重视病例病情的发展，也要避免不必要的恐慌。

非伤寒沙门菌检出率位于病原菌第二位，鼠伤寒和肠炎血清型检出最多。鼠伤寒沙门菌是一种重要的人畜共患病原菌，约占人源沙门菌感染的40%～80%，可导致医院感染和暴发性食物中毒[6]，肠炎沙门菌也是引起食物中毒的常见菌型[7]。

空肠弯曲菌检出率位于病原菌第三位。空肠弯曲菌是弯曲菌属中引起人类感染最多的一个种，可经粪口途径传播引发胃肠炎，通常该病自限，但有研究表明弯曲菌是临床症状严重和预后较差的格林－巴利综合征最常见的前驱感染[8]。

副溶血性弧菌和小肠结肠炎耶尔森菌各1例分别在7月和12月检出。副溶血性弧菌是我国大陆沿海地区食物中毒中最常见的一种病原菌，是引起成人感染性腹泻的重要病原菌[9-10]，但不是儿童腹泻的主要病原菌，因为儿童大多在家中就餐，海产品烹饪较卫生。小肠结肠炎耶尔森菌能在低温下长期存活[11]，近年来该菌某些血清型引起的肠道感染正在逐渐上升，有些患者可发展为关节炎、结节性红斑等。

本次监测未检出志贺菌。近年来上海地区志贺菌的检出率明显下降，已经不是引起感染性腹泻的主要病原菌[12-13]。