呼吸内科慢性咳嗽症状的临床治疗体会

魏晓娴

678400德宏州人民医院呼吸内科，云南德宏

慢性咳嗽是呼吸内科患者临床常见的主诉症状之一，患者主诉为长期、反复咳嗽(8周以上)，但胸部X线片和CT检查常未发现明显异常[1]。慢性咳嗽常为多因素在长时间的作用下引起，凡是能刺激到呼吸道黏膜的因素均可成为慢性咳嗽病因，如感染、过敏等。慢性咳嗽常并发慢性气道炎症，长期咳嗽会导致体内非自主神经功能发生改变，甚至使气道发生不可逆的重塑。因此，需要及时处理咳嗽症状，寻找病因，对不同时期予以不同的治疗措施。

资料与方法

2018年1-11月收治慢性咳嗽患者89例，男59例，女30例，年龄31～57岁；病程9～13周。所有患者均以咳嗽为主诉，咳嗽时间均≥8周。

诊断和治疗方法：89例患者中，未找出病因11例，采取阿斯美联合孟鲁司特治疗。寻找到确切病因78例，在阿斯美联合孟鲁司特基础上对症治疗。①后鼻道分泌物下滴综合征：该病是临床上最为多见的引起慢性咳嗽原因，基本病理改变是鼻腔和鼻窦的慢性炎症，导致鼻腔和鼻窦的分泌活跃，进而刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽。凡是能够刺激鼻黏膜、增强分泌功能的疾病均有可能成为后鼻道分泌物下滴综合征病因，包括呼吸道合胞病毒、衣原体、支原体引起的慢性上呼吸道感染，鼻腔和鼻窦的卡他性炎症，过敏源和药物对鼻部黏膜的刺激等。临床上诊断后鼻道分泌物下滴综合征依赖于患者过敏史、现病史、影像学检查和诊断性治疗等综合结果。主要症状是咽喉部自觉发痒或多次发现咽部过量分泌物，部分患者也可以鼻塞、鼻溢液、咽部干燥感为主诉，甚至有的患者除咳嗽外无其他表现[1]。如果患者因为接触过敏原等刺激物的原因导致咳嗽加重，基本可以确定造成后鼻道分泌物下滴综合征的原因是由鼻溢液引起。与温度变化相关的清水状鼻涕提示血管收缩性鼻炎。鼻窦的放射学检查显示有液平面存在、鼻黏膜混浊或厚度超过6 mm则提示有慢性鼻窦炎。诊断性治疗对于判断后鼻腔分泌物滴漏综合征是否是引起慢性咳嗽症状的原因非常重要。由于感染后长期存在血管收缩性鼻炎引起的鼻后滴漏综合征，应使用抗组胺药结合伪麻黄碱等抗充血药物进行治疗[2]。对血管收缩性鼻炎应该首选溴化物进行治疗。对于过敏性鼻炎，应该首先确定过敏原，然后将患者与过敏原进行隔离。新型非镇静类抗组胺药，如氯雷他定在抗过敏治疗中非常有效，类固醇激素或鼻抗组胺药对过敏性鼻炎也可收到较理想的效果。慢性鼻窦炎的治疗应结合多种药物，如非甾体类抗炎药、组胺受体阻断药、血管收缩药、抗生素等，消炎药应至少使用3周以上。此外，还需要3周右旋溴酚胺和伪麻黄碱治疗。局部应用类固醇激素可持续3个月，若以上保守治疗无效，应考虑手术治疗。②慢性咳嗽变异性哮喘：咳嗽变异性哮喘常见主诉为慢性咳嗽，不同患者临床表现不同，呈多样化、个体化，但是患者常包括一些共同症状，诸如喘息、咳嗽、胸闷感等。咳嗽变异性哮喘无明显年龄分布差异，是引起慢性咳嗽的主要因素之一。根据上述临床表现结合气道高反应性和气道的可逆性阻塞可明确诊断。如果诊断性治疗有效，则可做出更准确的诊断。传统治疗可以缓解大多数患者气道高反应性，减轻咳嗽和哮喘症状[3]。哮喘诊断和治疗计划包括使用β受体激动剂、吸入类固醇和其他能迅速缓解症状的药物。大多数患者在接受β受体激动剂、吸入(或口服)类固醇治疗1周后症状缓解，止咳后即可停用类固醇激素。有些患者经常因呼吸道再次暴露于刺激物或过敏原而导致咳嗽反复发作[4]。③胃食管反流物刺激呼吸道：胃食管反流是慢性咳嗽的常见病因，病理生理学特征是胃内容物向食管反流。胃食管反流的生理机制可能是食管下括约肌短暂痉挛引起胃内容物反流，咳嗽可加重食管下括约肌的紧张，加重反流，进一步引起气管刺激和炎症，形成恶性循环。因此，对于胃食管反流导致的慢性咳嗽患者，应采取戒烟戒酒、禁食刺激性食物等一系列治疗手段。质子泵抑制剂等抑酸剂可以减轻低pH值对食管远端迷走神经的刺激。但是从临床治疗结果反馈显示，患者症状如要得到完全的缓解，则难以在短期内见效(最少治疗6个月)[5]。如果患者接受上述治疗后咳嗽症状无明显改善，应使用其他抑制反流药物。对于难以接受药物治疗的患者，可采用探针技术测定食管酸碱度，以评估实施胃底折叠术的必要程度。同时也必须明确其他可能引起顽固性咳嗽的原因，并采取针对性治疗措施。咳嗽变异性哮喘常见主诉为慢性咳嗽，临床表现多样，包括咳嗽、打喷嚏、呼吸困难和胸闷等，很难引起重视。因此多数患者在就诊时疾病发展时间长，临床诊断和治疗难度也较大，经类固醇激素、支气管扩张剂等药物进行诊断性治疗后多可做出明确诊断。鼻后滴漏综合征患者的慢性咳嗽症常表现为昼重夜轻，大多数患者均有鼻咽疾病史，如慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉和慢性咽炎等。非过敏性鼻炎患者服用抗组胺药、局部滴注血管收缩药或吸入类固醇激素可收到一定的疗效。多数患者在咳嗽的同时伴有上腹不适的症状，经消炎、抗感染、止咳化痰等治疗后无明显好转[6]。胃镜检查和24 h食管pH值监测是有效的诊断方法，胃酸抑制剂和胃动力药物可达到较好的治疗效果。

结 果

所有患者出院时病情均有显著缓解，11例对症治疗患者出院后3个月症状有加重趋势，需要规律服药控制；78例病因治疗患者出院后恢复情况较好，病情未复发。

讨 论

以咳嗽为主诉到院就诊的患者占呼吸内科门诊患者的80%以上，慢性咳嗽是咳嗽患者中最为常见的一类。对慢性咳嗽病因的诊断需仔细，尤其要综合患者的病史和体格检查，要全面考虑常见病和少见病。在治疗上，需谨慎运用抗生素和止咳药物，避免掩盖病情或造成抗生素依赖。对于基层医院和经济条件较差的患者而言，诊断性治疗是重要的临床诊疗手段，但不可一味进行诊断性治疗，在诊断性治疗无效的情况下应该及时转上级医院，避免贻误病情。