髋关节置换术后慢性疼痛的研究进展

黄大海 李昌柳 黄东挺 姚涛 李琎涛 邓镇铭 冯斌 黄燕尧

530021广西壮族自治区江滨医院物理治疗科1，广西南宁

530021广西壮族自治区江滨医院科研部2，广西南宁

髋关节置换术是应用特殊的人工材料制成人工股骨头或髋臼植入人体，以替代自身病变或被损坏的髋关节，从而获得髋关节功能恢复。目前该手术是治疗髋部骨折、股骨头坏死、晚期髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病的重要手段[1]。

术后疼痛流行病学

自20世纪60年代以来，人工髋关节置换已在世界范围内取得较快发展。髋关节置换术后疼痛是最常见、最早出现和最主要的并发症，研究显示，9.3%的患者术后疼痛会随时间推移而逐步增加[2]。髋关节置换术后疼痛程度是影响髋关节功能最主要的因素，进而影响患者生活质量和回归社会的能力。术后疼痛时间＞1个月称为慢性疼痛，现代人工关节置换外科的进步和康复医学的基础研究、临床研究在治疗髋关节置换术后疼痛方面已经不断取得进展[3]。

病因分析

髋关节置换术后疼痛原因分为关节内源性和关节外源性因素。关节内源性因素导致的疼痛，原因包括关节内感染、关节脱位、关节半脱位、关节失稳、关节力线不良、假体无菌性松动、假体下沉、假体周围骨折、骨溶解或吸收、保留骨矩过长、患肢过长、髓内高压等，由于疼痛原因来源于关节内，普通治疗效果不佳，大多采用翻修手术进行治疗[4]。而关节外源性因素导致的疼痛，常见原因为髂腰肌肌腱炎、臀肌筋膜炎、股四头肌肌腱炎、外展肌肌腱炎、转子滑囊炎、鹅足滑囊炎、髋关节周围异位骨化等。

康复评定

临床评定：①一般评定：术前、术后应行术侧髋关节的一般评定，观察局部有无感染、渗出、切口愈合情况、瘢痕生长及粘连情况，评定髋关节活动范围、髋关节周围肌群肌力测试、神经系统功能评估以及评估脊柱、其余四肢关节的形态及功能等。②疼痛视觉模拟评分(VAS评分)：VAS评分采用一条10 cm直线表示疼痛，将疼痛程度用0～10的刻度值表示，0分表示无痛，10分表示最剧烈难以承受的疼痛。患者根据患侧单腿负重时患髋疼痛程度用手指或笔在其中一个数字上做标记。

X线诊断：X线片评估包括两个体位的检查，分别为骨盆正位片和患髋蛙式位片。骨盆正位片包含双侧髋关节，利于患侧和健侧进行对比，并可从骨盆正位片观察骶骨、髂骨、骶髂关节、坐骨、耻骨等周围骨组织的情况。通过X线片的判读，可以对骨水泥固定的假体松动情况进行评价和诊断。

CT和MR检查：CT可以清楚显示髋关节内剥脱的骨碎片和骨赘，也可以显示髋关节骨质改变的情况。高分辨率MRI可提高辨别髋关节内部组织结构的能力，对诊断关节积液有很大帮助，MRI矢状位、冠状位和三维成像的不足，可以通过MRI轴位像进行很大程度的弥补。对于能透过X线的髋关节内的游离体，单侧或双侧髋关节造影并结合CT检查进行诊断。

核素骨扫描(ECT)：ECT能反映骨组织的代谢情况。在特异性方面，MRI能提供较为准确的诊断，同时骨扫描可以较好反映髋关节周围骨组织的代谢情况，可用于股骨头坏死、关节感染、骨关节炎、营养不良性骨病、应力骨折和肿瘤等检查，该检查方法简单且检查结果可信度较高。

髋关节康复功能评定：①HHS评分：该评分包括了髋关节疼痛、功能和运动范围三方面的评估。患者功能评估包括上下楼梯、坐立、穿鞋袜、乘坐交通工具、跛行、使用辅具、行走的能力以及关节畸形情况。②HOOS评分：即髋关节残疾及骨关节炎结果评分系统，将每个部分的总分相加套入计算公式，即可得出相应部分的分数，100分是无问题，0分的问题最为严重。③其他髋关节功能评估方法：其他髋关节功能评估方法有Charnley关节功能评分、改良Aubigne-Postel临床评估。

康复治疗

髋关节置换术后关节内源性疼痛与患者基础疾病、手术操作和假体类型等密切相关，关节外源性疼痛可通过加速康复外科(ERAS)理念，规范化疼痛管理和康复治疗，能有效减轻患者疼痛的程度和促进患肢术后功能的恢复。康复治疗的核心组成主要包括康复宣教、康复训练和物理因子治疗。

开展疼痛控制康复宣教：①术前心理准备，减少患者对手术的恐惧，减轻患者精神压力；②指导患者术前、术后康复注意事项，正确转移训练要点，正确使用助行器、拐杖，告知术后生活活动的注意事项；③指导患者进行正确的髋关节活动范围训练，髋部周围肌群的肌力练习；④对特殊患者进行术后早期卧床排便练习；⑤为避免双侧切口受压，将常用的左侧卧和右侧卧翻身法改为3点式或4点式减压法；⑥鼓励患者术后立即进行肺功能训练，重点开展双上肢外展扩胸运动、深呼吸和咳嗽训练；⑦注意皮肤护理。

康复训练：康复训练是髋关节置换术后疼痛的常规治疗，对髋关节功能的恢复起到积极作用。研究显示，康复训练不仅能改善髋关节置换术后疼痛[5]，还能扩大髋关节活动范围，增强心肺耐力，提高步行速度，提升髋关节功能，同时通过康复训练，可以加强髋关节周围肌群的肌力及耐力，提高髋关节的稳定性，起到保护置换的假体，有效延长人工关节使用寿命的作用。多种康复训练均能不同程度改善髋关节置换术后疼痛，提升髋关节功能[6-10]。①髋关节置换术后恢复期常规康复训练方法：训练内容主要包括渐进性肌力训练、关节活动范围训练、牵伸训练、渐进性负重训练、本体感觉训练。②核心肌群强化训练：张婷等[11]研究在一般康复训练的基础上，联合核心肌群强化训练，包括腹横肌收缩激活锻炼、吊环拉起运动、肘部支撑模式训练、健腿单桥运动、骨盆平移，可促进髋关节置换患者的整体功能恢复。③等速-平衡-减重综合康复训练：沈良册等[12]研究发现，采用等速肌力测试系统、平衡功能测试与训练系统、减重平板训练综合治疗髋关节置换术后患者，能提高髋关节功能，改善患者生活质量，提高满意度。

嘱咐患者注意事项：①正确的仰卧、翻身、侧卧方法；②正确的穿袜方法；③正确的上下床和上下楼梯方法；④术后3个月内，防止患侧髋关节主被动屈曲活动范围＞90°；⑤坐有扶手的椅子，不坐过低的座椅或软沙发，不坐低的卫生间坐便器；⑥不使患腿跨过身体中线，不交叉双腿和跷二郎腿，不下蹲取物[13]。

体外冲击波治疗：冲击波是一种具有力学特性的声波，通过高速运动、振动等导致介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变产生能量[14]。近年来，体外冲击波逐步从传统的碎石、治疗骨折不愈合等领域逐步扩展到肌肉、骨骼疼痛领域[15]，其中发散式体外冲击波治疗慢性肌肉、骨骼疼痛有较好的疗效[16-17]。髋关节置换术后关节外源性慢性疼痛多为软组织因素引起，体外冲击波通过机械应力效应，在不同密度组织交界面之间产生不同能量的梯度差，从而形成拉力和应力，并产生加压和撤压后的牵张效应，起到松解软组织粘连的作用，治疗因髋关节周围软组织粘连所引起的负重时疼痛。体外冲击波通过空化效应，使软组织、细胞和血液中含有的微气核空化泡在振动作用下迅速扩大并崩裂，产生高速微喷射现象，此效应能扩张局部血管、促进毛细血管再生、疏散病灶炎症，从而减轻无菌性炎症导致的髋部疼痛。体外冲击波可对髋部神经末梢的痛觉感受器产生超刺激，通过高度刺激，神经敏感性和传导能力均下降，对神经末梢起到局部封闭的作用，从而缓解疼痛[18-26]。冲击波的能量在人体组织内传播，会被人体不断吸收从而产生热效应。Brissot等[27]研究发现，体外冲击波可治疗髋关节置换后髋部异位骨化，治疗后髋部疼痛明显减轻，同时观察到患者血钙和碱性磷酸酶升高。体外冲击波治疗慢性疼痛具有无创、患者易于接受的特点[28]。

其他治疗方法：潘迎春[29]研究通过规范化的疼痛管理模式，能有效促进患肢术后功能恢复，减轻疼痛程度，提高满意度。ERAS理念是目前康复的热点，是通过多学科合作的模式减少患者围术期的危害，包括术前的超前镇痛、心理关怀、早期下床活动、早期进行康复锻炼、将术后疼痛等身体不适降至最小化等[30]，吴维勇等[31]应用ERAS理论联合早期全负重锻炼在生物型全髋关节置换中可以达到较好的临床疗效，并且不会造成假体松动。

疼痛是髋关节置换术后最早出现、最常见和最主要的并发症。外科医生将不断改进手术方式及更新置换材料，康复专业人员应积极运用ERAS理念减轻患者术后急、慢性疼痛，同时康复技术在不断创新和发展，骨科康复一体化将进一步实现。国内外临床和康复人员可进一步探寻更佳的康复方案治疗髋关节置换术后慢性疼痛。