老年脑卒中患者吞咽障碍康复护理研究现状＊

龚晨 王光鹏 乔建歌 周丹 杨青敏

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

脑卒中后吞咽障碍的发生率为45%～75%[1]，导致营养不良、吸入性肺炎等并发症，大大降低生活质量。因此，为脑卒中患者提供有效的护理措施改善其吞咽功能显得尤为重要，逐渐受到国内外学者的关注，现将吞咽障碍的康复护理研究现状综述如下。

1 脑卒中后吞咽障碍评估方法

吞咽功能的评估方法可分为床旁筛查和实验室检查。30 s 反复唾液吞咽试验是一种较为安全的床旁筛查方法，但评分标准受年龄、性别影响较大，通常用于吞咽障碍的初步筛查[2]；洼田饮水试验是目前临床上广泛应用的评估方法,可较好地反映患者液体吞咽功能,但对于其他形态食物的评估可靠性尚不足[3,4]；而才藤氏7 级评价法依据吞咽食物形态及误咽情况评估吞咽功能，现已在老年人中得到使用[5]；标准吞咽功能评估量表先检查患者意识、体位及唇舌功能，再进行饮水量试验，提高安全性，具有良好的信效度、敏感性和特异性，适用于高龄患者[6]，此外，经口摄食功能评估量表（FOIS）、进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）、Mann 吞咽功能评估量表（MASA）等工具逐渐应用于吞咽功能评估[7,8]。视频透视吞咽检查量化吞咽障碍程度，是公认的诊断吞咽障碍和评价吞咽量表信效度的金标准，但因其操作过程繁琐，仅20%左右患者采用此方法[9]。

2 康复护理方法

2.1 康复训练

2.1.1 基础训练（间接训练） 基础训练主要包括口腔器官训练、呼吸训练和有效咳嗽[10]。口腔器官训练指口唇运动、颊肌表情动作训练和舌部各方向运动。指导患者有效咳嗽，可提高呼吸系统反应性，促进分泌物的排出，预防误吸。传统呼吸训练采用腹式呼吸、缩唇呼吸、吹蜡烛等，但单一效果有限，常结合其他康复方法如针刺、冰刺激、电刺激等[11]。后有学者设计改良式呼吸功能训练，包括胸廓抗阻吸气训练、腹式抗阻吸气训练、胸廓外展技术、海姆立克排痰手法等，对脑卒中后合并肺部感染患者的症状改善效果显著高于传统呼吸训练[12]。改良呼吸操、控制气流法和强化腹式呼吸等强化呼吸训练，可使老年卒中患者缩短吞咽功能康复进程，大幅提高治疗有效率[13]。

2.1.2 摄食训练（直接训练） 进食体位是气道保护最重要的因素之一，选择既有代偿作用又安全的体位十分重要[14]。进食体位选择受个体差异性影响，常用体位有坐位、半卧位、健侧卧位3 种。病情允许时应尽量取坐位，头稍前屈，身体倾向健侧30°，利于食物由健侧咽部进入食管，减少逆流发生。对于不能坐起的患者，抬高床头30～45°是一个较为安全的角度，颈和头稍前屈，膝下放一枕头，头偏向健侧，降低误吸发生率[15]。

食物形态应根据患者个体差异、所需热量，依据食物硬度、粘稠性、附着性合理选择。口腔期障碍者首选泥状食物，其次给予糊状或冻状食物，所需口腔动能少，不易松散，减少咽部残留和误吸；吞咽期患者应以胶冻状饮食为主，或用增稠剂调整流食粘稠度[16]。喂食应选薄面汤匙，将食物放在口腔健侧舌后方，食团大小每次以1 汤匙为宜，放入食团后用匙背轻压舌部以刺激吞咽。

2.1.3 代偿性训练 侧方吞咽：分别左、右侧转头做侧方吞咽，除去梨状隐窝部残留食物；空吞咽与交替吞咽：每次进食吞咽后，做几次空吞咽使食团全部咽下，然后再进食，既可诱发吞咽反射，又能除去咽部残留食物；用力吞咽：让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽部，减少食物残留；点头样吞咽：颈部尽量前屈状点头，同时做空吞咽，去除会厌谷残留食物；低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌部空间扩大，并使会咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，以保护气道[17,18]。

中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性，经过反复适当的康复训练，可刺激建立新的运动投射区，强化患者的意念运动训练，发挥主观能动性，引导摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作的形成，促进运动传导通路的重新建立[19]。一项纳入88例老年脑卒中患者的研究中，试验组在常规护理基础上给予吞咽功能康复训练，4 周后吞咽功能明显改善，另有多项研究表明，摄食训练、吞咽相关肌群训练等应用于老年脑卒中患者，可有效改善其吞咽功能[20]。故简单易行的康复训练可广泛应用于住院患者健康教育或居家护理指导，促进老年患者吞咽功能的康复。

2.2 物理疗法

2.2.1 冰刺激 冰刺激疗法将寒冷刺激直接作用于口唇、面颊、舌、软硬腭等吞咽动作相关结构，提高其敏感度，增强吞咽前感觉冲动传入，降低口咽运动启动阈值，缩短口咽反应延迟时间，促进吞咽发生，与常规康复护理结合可强化肌群力量和协调性，提高神经肌肉活性，加强吞咽反射并提高吞咽系统反应性。陈菊娣等[21]对35 例脑卒中患者在常规康复训练基础上给予穴位冰刺激，每次15 分钟，每日3 次，4 周后老年患者吸入性肺炎发生率明显降低，吞咽功能显著改善。卢彩霞等[22]比较了不同干预强度冰刺激的临床治疗效果，结果显示每日2 次较每日1 次冰刺激在改善吞咽功能、降低吸入性肺炎发生率方面更为有效。但由于该研究的两组患者总治疗时间均有明显延长，因此尚不能排除是否为治疗时间延长所致的安慰剂效应。

2.2.2 神经肌肉电刺激 低频电刺激治疗可促进咽部血液循环，提高咽部肌肉肌力，改善肌肉灵活性和协调性，预防废用性萎缩。顾红军等[23]对30 例老年脑卒中患者在常规吞咽训练基础上，进行低频电刺激治疗每日 1 次，每次 30 分钟，每周 5 天，持续治疗 3 个月，患者吞咽功能显著改善。更有研究发现，神经肌肉电刺激不仅能改善脑卒中独立生活能力，还能缓解其恢复期抑郁状态[24]。现有研究多将电刺激与其他疗法如冰刺激、认知训练等联合应用，以提高治疗效果。神经肌肉电刺激虽有一定疗效，但较其他相关研究结果，在疗效上存在一定差异，可能与老年患者神经兴奋性下降、脑部代偿及恢复速度缓慢等有关。

2.3 针灸疗法 适度针刺能加强局部血液循环，诱发咽肌和喉肌运动反射，激活上行网状脑干结构系统，促进吞咽反射弧的重建与恢复，恢复咽部神经支配功能，协调和改善吞咽动作。冯学伟[25]对88 例脑卒中后吞咽障碍的老年患者给予太冲、玉液、金津、天突等穴位的针刺，每天 1 次，10 次为一个疗程，3 个疗程后患者吞咽功能显著改善。雷靖安[26]对41 例老年脑卒中吞咽障碍患者在常规治疗和NMES 基础上给予水沟、廉泉、翳风、风池等部位的针刺治疗，8 周后治疗总有效率和吞咽功能相比对照组明显偏高，并发症发生率偏低。

2.4 其他疗法

2.4.1 强化认知训练 强化认知训练多用于认知功能的恢复，常规治疗和吞咽康复训练基础上增加认知功能训练，可使患者更好运用吞咽模式，尤其对老年患者，吞咽训练时更应重视早期认知功能评定并积极进行认知-心理治疗，从而缩短康复疗程，提高患者生存质量[27]。

2.4.2 联合治疗方法 为提高老年脑卒中患者的吞咽功能康复效果，临床上常采用两种或两种以上方法联合治疗。多项研究[28-30]表明，个性化护理干预、康复训练、冰刺激、针刺、神经肌肉电刺激联合柠檬冰棉签咽部刺激法等方法相结合对脑卒中后吞咽功能康复的积极效果高于单独使用其中一种方法。李鹰等[31]比较了电针治疗、神经肌肉电刺激及联合治疗三组的吞咽功能康复效果，结果显示联合治疗可显著提高有效率，改善老年患者预后水平。

3 小结

脑卒中后吞咽障碍的评估方法是一个不断更新的过程，尚需长期的大样本研究进行探索。而老年人由于机体功能减退、神经系统反应性降低，其康复过程更为漫长、复杂，且个体差异性较大。故护士应针对老年患者及其家属的具体情况，给予相应的护理康复措施。目前，冰刺激治疗的适宜剂量和电刺激疗法的老年脑卒中患者适用强度尚不明确；多项研究发现针灸疗法的效果良好，但刺激穴位和疗程尚无统一的标准，缺乏足够的证据基础来确定其实施标准和参数，仍待进一步临床试验加以研究和完善。