一例造口还纳术后患者并发多处肠瘘及失禁性皮炎的护理

周芳芳 凌丽娟 邓云爻 梁洁婷 欧梅珍

（南方医科大学第三附属医院，广东 广州 510000）

肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，肠内容物可由此通道进入其他脏器或体外，引发感染、体液丢失、稳态失衡、器官功能不全等病理生理改变[1]。一般发生在术后 7～9 天[2]，病死率高。由于肠液对皮肤有较强的刺激和腐蚀性，可导致瘘口周围的皮肤红肿、糜烂、感染，给患者带来极大的痛苦。2018 年2 月，我科收治1 例造口还纳患者，由于患者已行多次手术，加之肠道功能薄弱，导致患者造口还纳后并发两处肠瘘，瘘口周围皮肤发生重度失禁性皮炎，经过专业处理后，失禁性皮炎愈合，两处肠瘘处形成新的“双腔造口”，利用造口袋可顺利收集粪水，现将护理过程报告如下。

1 病例简介

患者，男，65 岁，因无明显诱因便血 40 天，于2017 年9 月4 日 门诊以“乙状结肠癌”收入院，患者身高178 cm，体重58 kg，体质指数为18.3。完善相关检查，2017 年9 月11 日行“乙状结肠癌根治术+肠吻合术+回盲部造瘘术+肠粘连松解术+腹腔血管探查术+腹腔引流术+肠息肉切除术”，术后遵医嘱化疗。于2018 年2 月6 日行“回肠造口还纳术”，术后第7天患者伤口处有黄色疑似粪水样液体流出，予引流处理。术后第8 天周围皮肤出现红肿、糜烂，患者疼痛评分为7 分，与医生沟通后开放伤口，可见伤口处涌出大量黄色样液体。予口服碳粉，判断引流液的性状为粪水，并在伤口底部可见两处瘘口。发生肠瘘后的辅助检查：白细胞 15.3×109/L ，白蛋白 36.5 g/L ，总蛋白78 g/L ，血红蛋白 132 g/L。予禁食，抗感染，静脉高营养治疗，伤口予持续冲洗[3]，负压引流，周围皮肤保护隔离，经过11 天的持续冲洗及负压抽吸等积极治疗，患者饮食正常，周围皮肤完好，大便通畅，伤口逐渐愈合形成新的“双腔造口”于术后第19 天治愈出院。

2 护理

2.1 营养支持 回肠瘘患者由于排放量大，消化液大量丢失、感染等，机体处于高分解、高代谢状态[4]，加之术后禁食，所以根据患者的体质指数结合临床生化指标进行个体化肠外营养。该患者的目标体重65 kg，故该患者每日所需能量为1 950 kcal，碳水化合物1 121 kcal，即 280 g；脂肪 829 kcal，即 92 g；生理需要液量3 000 mL。在静脉高营养补液治疗期间密切观察患者有无脱水、电解质紊乱等情况，并准确记录患者的出入量。于术后第10 天给予安素无渣饮食；术后第13 天给予半流质饮食，逐渐减少静脉补液量，鼓励患者每日饮水、汤或果汁 1 500～2 000 mL，并适当补充电解质，如橙汁、脉动等；第18 天过渡到普食，患者无腹痛、腹胀，脱水，电解质紊乱等情况的发生，体重增加至63 kg,体质指数为19.9。

2.2 失禁性皮炎的护理

2.2.1 粪水的收集 患者切口位于右侧肋缘下方，大小为3 cm×5 cm，常规清洁消毒切口及周围皮肤，再用生理盐水棉球擦拭，切口周围用凡士林纱布进行隔离，避免粪汁渗漏到皮下引起感染。伤口处粘贴大底盘造口袋，在裁剪好的底盘周围粘贴一圈防漏贴环做凸面底盘效果应用。因患者坐位时，切口正好位于皮肤皱褶处增加了临床护理难度，所以在皱褶处用防漏贴环填平凹陷皮肤，并在造口袋上方粘贴两条长3～4 cm 纸质胶布，在粘贴胶布处做一0.5～1 cm的开口，用生理盐水3 000 mL 连接输液器，在输液器末端裁剪2～3 个侧孔，大小为0.2～0.5 cm，将输液器末端通过造口袋上方开口放置在伤口处以60 mL/h速度持续冲洗，并在造口袋下方开口，大小为1 cm，将吸引管条通过下方开口放置在造口袋最低位置，连接中心负压吸引装置，将压力调节到0.04～0.06 kPa。通过此方法将瘘口及切口处聚集的粪汁充分的冲洗引流彻底。通过11 天的持续冲洗及负压吸引，伤口处皮下无感染发生，切口愈合形成新的“双腔造口”，利用造口袋可顺利收集粪水。

2.2.2 周围皮肤的护理 失禁性皮炎（IAD）也称失禁相关性皮炎[5]，是指皮肤长期暴露于尿液和（或）粪便中导致的皮肤炎症。患者切口周围皮肤糜烂、渗液量多，24 h 渗液量约为 15 mL，疼痛评分为 7 分。生理盐水清洁皮肤，将藻酸盐敷料平铺在破损皮肤上，藻酸盐中主要成分为羧甲基纤维素钠，能促进伤口愈合[6]，外用水胶体敷料封闭创面，为创面愈合提供一个密闭湿润的环境，既起到保护作用，又促进创面愈合。水胶体与切口周围用防漏贴环封闭，再粘贴造口袋，2 天后切口周围糜烂皮肤愈合，无渗液，疼痛评分为0 分，患者感觉舒适。

2.3 心理护理 患者发生肠瘘后，由于粪水对伤口周围皮肤的侵蚀，持续冲洗加负压吸引限制患者活动，长时间禁食禁水以及对疾病的不了解等，导致患者产生恐惧、焦虑、紧张等情绪[7]。护理中注重与患者及家属沟通交流，给予充分的病情说明，鼓励患者说出心理感受，并向患者讲解成功案例，减轻患者的紧张焦虑情绪，使患者重新树立自信心。

2.4 出院指导 患者出院时伤口皮下无感染并已形成新的“双腔造口”，利用造口袋可顺利收集粪水。出院时再次评估患者使用造口袋收集粪水的方法，及时给予纠正。指导患者保持规律生活作息，保持乐观情绪；提供高营养、易消化、高热量饮食，避免进食坚硬、辛辣、刺激性食物，充分咀嚼食物，帮助消化[8]。

3 小结

肠瘘是一种严重的并发症，80%患者发生在手术后，病死率高达20%[9]。该例患者通过营养支持、持续冲洗、负压吸引、隔离保护、促进愈合及心理护理等，积极有效的护理干预降低并发症的发生率，提高患者的舒适度，减轻患者痛苦，取得了满意的临床效果。