30 例脑动静脉畸形患者术后并发症的观察及护理

王耀娟 李天乐 沈佳燕

（江苏省海门市人民医院，江苏 海门 226100）

脑动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神经外科常见的疾病。多数患者发生自发性脑出血或突发癫痫后就诊。癫痫一旦发作，患者颅内压骤然升高，使原有的脑畸形血管破裂出血，脑动静脉畸形病灶破裂出血后，有较高的再出血风险，如能急诊手术一次性完整切除脑动静脉畸形病灶，可减少再出血风险，大大提高患者预后[1]。因此对于脑动静脉畸形破裂急性出血合并脑内血肿的患者，急诊静脉畸形病灶清除同时行血肿清除减压为手术最佳方案[2]。对于未破裂出血的畸形脑血管，还可以选择介入栓塞等治疗方法。由于术中或术后会发生血液重新分配，病灶周围脑组织小动脉自动调节功能丧失，可能无法耐受增加的血流量，导致血液过度灌注，引发脑肿胀、广泛渗血等并发症[3]，增加致残发生率。我院对30 例脑动静脉畸形患者进行手术治疗，现对术后并发症的观察及护理体会总结如下。

1 临床资料

本组脑动静脉畸形患者30 例，男12 例，女18例，年龄 21～72 岁。首发症状：特发性癫痫 3 例；突然头痛、呕吐及不同程度意识障碍27 例。瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆11 例、一侧瞳孔散大17 例、双侧瞳孔散大 2 例。术前 GCS 评分：13～15 分 5 例、12～9 分10 例、8～6 分 13 例、5～4 分 2 例。影像学检查：27 例患者CT 提示急性脑出血，出血量30～90 mL。其中左侧额叶4 例、右侧额叶5 例、左侧颞叶2 例、右侧颞叶5 例、左侧枕叶4 例、右侧基底节区2 例、右侧顶叶3 例、一侧小脑半球及蚓部2 例。3 例以癫痫首发症状的患者，经CTA 检查提示：左侧额叶AVM 1 例、右侧颞叶AVM 2 例。27 例合并脑出血的患者予急诊手术，术中清除脑内血肿同时发现血管畸形予切除23 例；4 例术中未发现血管畸形，术后经CTA 检查提示合并血管畸形，3 例再次行血管畸形切除，1 例予血管内栓塞及伽玛刀治疗。另外3 例患者中，2 例予行血管畸形切除术；1 例予血管内栓塞过程中发生出血，再予开颅手术。手术过程中18 例出现2 000 mL以上的大出血，最高达5 000 mL 左右。6 例患者术后30 分钟出现双侧瞳孔散大，对光反应消失，立即复查头颅CT 提示左侧颞叶自发性脑出血，量约50～60 mL，诊断为正常灌注压突破综合征 (normal perfusion pressure breakthrough,NPPB)，急诊在全麻下行左侧颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。术后27 例合并出血的病例中，完全恢复日常生活13 例、部分恢复日常生活（需他人适当帮助）5 例、卧床者5 例、死亡4 例。3 例未出血病例中，完全恢复日常生活2 例、部分恢复日常生活1 例。

2 并发症的观察与护理

本组病例大多数是脑血管畸形急性出血的病例，由于是急诊手术，术前影像学资料不全，很难对患者的血管畸形的大小、范围、供血动脉及回流静脉等情况作充分的评估，对手术操作造成一定的困难，因此术后并发症的观察与护理成为脑血管畸形术后重中之重的护理内容。

2.1 正常灌注压突破综合征的护理 正常灌注压突破综合征(NPPB)是脑血管疾病术中或术后的一种严重并发症[4]。而控制性低血压，成为减少AVM 切除后周围脑组织异常增高的灌注压和灌注流量，预防和减少AVM 术后发生NPPB 的主要措施[5]。将全身血压控制在低于基础血压的20～30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）水平，能有效地减少 NPPB 的发生[6]。

2.1.1 血压的调控 本组患者基础血压维持在120～130/80～90 mmHg，将术后的目标血压控制在90～100/50～60 mmHg，设置心电监护报警值为收缩压89～101 mmHg，舒张压 49～61 mmHg。6 例患者术后发生NPPB，予尼莫通50 mL 加生理盐水500 mL 以起始剂量2 mL/min 泵控；18 例患者术中发生大出血，返病房时血压维持在90/50 mmHg 左右，开始未用降压药，6 小时后血压逐步上升至110/66 mmHg 左右后用尼莫通50 mL 加生理盐水500 mL 以起始剂量2 mL/min 泵控，早期每 15～30 min 监测血压 1 次。3例患者由于麻醉苏醒后出现躁动，尼莫通逐步调至8 mL/min，泵入时患者血压仍维持在120～130/80～90 mmHg，排除颅内出血的情况后，遵医嘱使用生理盐水50 mL 加右美托咪定0.2 mg 以2 mL/h 泵控，1小时后患者血压95/60 mmHg，尼莫通逐步调整为3 mL/min，泵入后患者血压波动在 90～100/50～60 mmHg，延长测压时间至 30～60 min 1 次，并保持该波动范围每天不超过10 mmHg[5]。控制血压保持1周的时间[7]。在此期间，控制常规补液速度为30～40滴/分，防补液过快。

2.1.2 控制性降温 降低头部温度可增加脑组织对缺氧的耐受性，减少脑组织的耗氧量[5]。文献报道[8]体温下降1℃，脑血流量降低6%～7%，颅内压降低5%，脑细胞代谢率可降低6.5%。本组6 例发生正常灌注压突破综合征的患者由于脑灌注压维持在50 mmHg 左右，为使脑组织在低灌注状态下保持正常功能，术后遵医嘱予异丙嗪加氯丙嗪各25 mg 肌肉注射q 8 h，首次注射后半小时用冰毯物理降温，开始设置水温为 4～10 ℃，2～3 小时内将患者体温控制在 35～36 ℃，另外每4 小时手工测温1 次。该6 例患者体温达到35～36 ℃后，逐步将水温调至 15～20 ℃，并根据患者的体温变化动态调节水温。由于用降温毯后，皮肤血循环减慢，容易出现并发症，因此，需做好背部皮肤的护理。2 周后患者生命体征平稳，再次发生正常灌注压突破的概率不大，遵医嘱停用冰毯降温，先撤除冰毯，使腋温自然回升到36～37 ℃，再停用冬眠药物。该6 例患者在控制性降温期间未发生心律失常、冻伤等并发症。

2.2 脑灌注不足的预防与观察 控制性降压可导致重要器官的血流缓慢致灌注不足。文献报道[9]扩容达血容量的20%～25%时可使控制性降压导致重要器官血流缓慢的不足得以改善。还有学者认为采用高渗性晶体液和白蛋白等进行血液稀释预处理，能明显减轻再灌注早期和后期广泛性血脑屏障的破坏程度和脑水肿反应[10]。

2.2.1 掌握输液要求 本组患者为防止脑缺血的发生，术后于控制性降压期间，每日补液维持在2 500～2 700 mL，其中20%甘露醇安排于 8 时、16 时、凌晨24 点各 250 mL；中午 12 时予血浆 200 mL 静滴；20时予白蛋白20 g 静滴，使甘露醇与血浆或白蛋白交替输注；其余补液按先盐后糖的顺序以30～40 滴/分匀速滴入。在使用脱水剂前鼻饲温开水200 mL，以防血容量不足。

2.2.2 记录24 小时出入量,量出为入 本组患者每日尿量维持在3 500 mL 左右，加上每日气道蒸发约500 mL，气管切开者每日气道蒸发约1 000 mL，以及皮肤蒸发300 mL；本组患者每日出量维持在4 300～4 800 mL 左右；入量中除去静脉补液2 500～2 700 mL以及内生水200 mL 外，其余水分均予鼻饲或口服补给。

2.2.3 严密观察脑灌注不足表现 术后关注患者平均动脉压与颅内压的变化范围，了解患者的脑灌注情况。文献报道[11]正常灌注压突破综合征的患者脑灌注压可维持于50～70 mmHg。根据公式平均动脉压=收缩压+1/3 脉压，计算本组6 例发生正常灌注压突破综合征的患者术后平均动脉压在63～73 mmHg；通过连续多次的腰穿测得颅内压维持在15～17 mmHg；脑灌注压维持在50 mmHg 左右。术后严密观察患者的意识、瞳孔及口眼有无歪斜等脑灌注不足的表现。由于该6 例患者术后发生了一侧肢体刺痛无反应，系对侧上运动神经元损伤所致；另一侧肢体刺痛屈曲，因此术后需每班评估患者肢体对刺痛的反应，以早期发现另一侧肢体有无瘫痪的发生。密切观察SPO2，予气管套管内吸氧6 L/min，防止低氧血症导致机体产生过多的缩血管物质[12]。

2.2.4 防止颅内压升高 颅内压的升高会直接影响脑组织的灌注，因此术后采取以下措施防止颅内压升高，包括及时使用冰毯物理降温；遵医嘱使用药物控制躁动和癫痫；采用浅部吸痰法保持气道通畅，避免深部吸痰导致患者剧烈咳嗽至颅内压骤然升高；妥善安置各管道，以防管道移位或牵拉造成患者疼痛或不适至颅内压升高。本组患者在充分扩容的基础上进行降压，切实落实各项护理措施，均未出现脑灌注不足的表现。

2.3 癫痫的护理 由于脑血管畸形，造成脑组织长期缺血缺氧、脑胶质增生、脑萎缩、血肿形成等因素导致癫痫的发生。癫痫一旦发作，患者颅内压骤然升高，使原有的脑肿胀急剧恶化，可立即导致脑疝的发生，并诱发NPPB[5]。本组患者术后遵医嘱予丙戊酸钠400 mg 加生理盐水 250 mL 以 30～40 mL/h 泵控，同时观察患者有无口角眼睑颤动或突然肢体大抽搐、口吐白沫等表现。本组3 例以癫痫为首发症状的患者，术后第2 天发生一次癫痫大发作，首先保持呼吸道通畅，调节氧流量为6 L/min，遵医嘱安定10 mg 静脉缓慢推注，同时密切观察呼吸的频率、节律、SPO2等。调整丙戊酸钠速度为40～50 mL/h 泵控；同时密切观察生命体征及意识瞳孔变化。癫痫控制后，采取保护性约束。5 天后改用丙戊酸钠片0.4 g tid 鼻饲后有1 例再次发生癫痫大发作，遵医嘱调整丙戊酸钠片剂量为0.8 g tid 鼻饲，维持其有效血药浓度达50～100 ug/mL 后未再次发生癫痫。其余患者均予丙戊酸钠泵控3 天后改用丙戊酸钠片0.4 g tid 口服后未再次发生癫痫。

2.4 DIC 的观察及预防 大出血致血压下降及大量输注库存血可能导致DIC 的发生。本组18 例患者术中出现2 000mL 以上的大出血，最大量达5 000 mL左右，补充各种血液成分约2 000～5 000 mL，存在DIC 的可能。由于凝血倾向是DIC 最早期征象，一般持续时间短暂，临床难于观察到，而渗血是DIC 最常见的症象[13]，因此术后除了密切观察意识、瞳孔、生命体征、头部减压窗及引流管以早期发现颅内出血外，在多次抽血查凝血指标的同时观察血标本的凝固时间及手术切口、注射部位等有无渗血现象。有文献报道[14]大量输血患者成分输血血浆和红细胞悬液比例接近 1∶1 时 DIC 的发生率明显减少。该 18 例患者输血时血浆和红细胞悬液比例为1.1∶1；术中还给予输注10 单位冷沉淀；术后3 天又给予静脉输注血浆200 mL/d，既补充了凝血因子又扩充了血容量。该18例患者术后多次复查血凝指标均在正常范围，临床观察也未出现渗血现象。

3 小结

对于术中切除畸形脑血管并发正常灌注压突破综合征的患者，术后血压的调控是重点，首先要确定患者术后的目标血压，护理中及时控制癫痫等引起血压升高的因素，将血压控制在低于基础血压的20～30 mmHg 水平是防止AVM 术后NPPB 发生的关键；而控制性降压又会带来低灌注的矛盾，因此，需在充分扩容的基础上进行降压，护理中应合理安排补液，尽量避免引起颅内压升高的因素，以防降低脑灌注压，并密切观察脑灌注不足的表现；术后采取控制性降温不但能降低颅内压，还能使脑组织在低灌注状态下保持正常的功能；此外还应做好躁动和癫痫的护理；对于术中大出血给予大量输血的患者，需密切观察DIC 的早期征象，采取有效措施预防DIC 的发生。