44 例道路交通事故致胸腹外伤患儿的预见性护理

谭益香 史桂红

（天津市儿童医院，天津 300134）

我国随着机动车拥有量的不断扩大，道路交通事故日益严重，而儿童作为道路安全中的弱势群体，在道路交通中参与度越来越高，所以儿童道路交通安全问题在我国日益凸显[1]。而且交通事故致伤类型以多发伤为主，病情危急重，可伴有迟发性脏器损伤。本文选取了2018 年1-9 月本科室收治的44 例道路交通事故致胸腹外伤的患儿，在护理过程中采用预见性护理程序，提高了护理质量。

1 一般资料

2018 年1-9 月本科室共收治的44 例道路交通事故致胸腹外伤的患儿，男孩30 例，女孩14 例；年龄＜3 岁 9 例，3～7 岁 18 例，7～14 岁 17 例。单纯胸外伤23 例，表现为创伤性窒息、创伤性湿肺、气胸，纵膈积气，肋骨骨折；单纯腹外伤5 例，表现为肝、脾、肾、胰腺挫裂伤，以及肠穿孔；同时合并胸腹外伤16例，其中5 例合并四肢、骨盆骨折；28 例存在以擦伤及挫伤为主的不同程度的皮肤损伤。

2 治疗及转归

本组44 例中脾切除术2 例，肠修补术1 例，外科清创缝合术2 例；4 例合并四肢、骨盆骨折，待胸腹部病情平稳后转入骨科病房继续治疗。其余35 例均予以非手术保守治疗，给予静脉抗炎、止血、营养支持等对症治疗，激光理疗、雾化吸入等辅助治疗。4 例转骨科继续治疗，14 例痊愈出院，平均住院天数为7.4 天，26 例病情平稳自动出院，平均住院天数为14.6 天。

3 预见性护理

3.1 结合患儿情况评估

3.1.1 胸部损伤 11 例患儿有肋骨骨折，其中2 例为5 根肋骨骨折，有发生连枷胸的可能，出现反常呼吸，甚至纵膈摆动，诱发急性呼吸窘迫综合征，重点评估呼吸频率、节律及深度，血氧饱和度、胸廓起伏变化及肺部听诊音，有无三凹征等呼吸困难表现。1 例左侧大量气胸患儿入院后紧急行胸腔闭式引流术，评估胸腔闭式引流的引流情况及胸部伤口及周围皮下气肿情况，当引流出的气体持续增多及皮下气肿范围增大，且呼吸困难加剧，应警惕张力性气胸，当引流出大量血性液时，应警惕血气胸，若超过100 mL/h时，应做好术前准备。当气胸伴有纵膈气肿及下颌、颈部、前胸等皮下气肿时，警惕支气管破裂，评估有无新发皮下气肿及原有气肿范围有无变大。1 例创伤性窒息患儿，评估有无视力、听力障碍及意识状态改变；当肺组织与呼吸道损伤，发生炎症改变，痰液产生增多，同时清理呼吸道功能减低，进而引发或加重原有的呼吸道感染，应评估体温变化、咳嗽、痰量及痰液性状变化。

3.1.2 腹部损伤 21 例腹部受损患儿中，1 例空腔脏器损伤、2 例实质性脏器损伤行手术治疗，其余均行保守治疗。保守治疗中，当原有较大血肿，尤其是被膜下血肿，在某些微弱外力的作用下，可突然转为真性破裂，发生腹腔内大出血。所以，密切观察患儿生命体征及腹痛、腹胀及肠鸣音的改变；另外，交通道路损伤多为较大冲击力所致，入院后需警惕迟发性空腔脏器损伤，尤其是远端小肠破裂时，由于内容物化学刺激性小，症状体征发展缓慢，有可能造成诊断延迟。护理治疗中，当患儿出现面色苍白，四肢湿冷、脉搏加快、血压下降、尿量减少，腹胀及腹痛加剧等情况时，应警惕急性内出或空腔脏器破裂可能；剖腹探查术后，若患儿体温持续不退或下降后又升高，白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，同时有腹痛、腹胀、直肠或膀胱刺激症时，多提示腹腔脓肿形成，若腹腔引流管引流出较多浑浊液体或有异味等，提示腹腔内已发生感染。

3.1.3 全身皮肤损伤 28 例患儿存在以擦伤及挫伤为主的不同程度的皮肤损伤，对四肢挫伤、伴有肿胀却未明确骨折时，密切评估患儿肢体活动能力及有无畸形肿胀，警惕未明确诊断的骨折存在；头面部擦伤及头皮血肿，给予去枕平卧位，评估患儿意识、病理性反射及脑膜刺激征，待复查CT 后明确颅脑未见异常，再行正常卧位，本组2 例患儿入院后复查CT，显示枕骨骨质不连续，额部硬膜外血肿不除外。当采取特定体位或进行专科治疗时，对原有皮肤组织损伤处产生压迫，容易发生感染，不利于愈合；5 例合并肩背部皮肤损伤患儿需平卧位；2 例合并下肢皮肤损伤患儿需持续下肢牵引，需加强对损伤组织的评估，警惕压疮的发生。

3.1.4 疼痛 9 例 3 岁以下患儿给予 Cries 评分，35 例3 岁以上患儿给予Wong-baker 表情法进行评估，轻度疼痛的为9 例，中度疼痛18 例，重度疼痛17 例。评估发现胸外伤疼痛程度大于腹部外伤，合并四肢骨折疼痛更剧烈，皮肤组织擦伤疼痛也不可忽视。护理人员观察患儿疼痛程度的变化情况，当疼痛明显加剧或新出现的身体疼痛，应警惕病情变化，及时与医生沟通。

3.2 护理

3.2.1 加强呼吸道管理，预防肺部感染或加重原有感染 胸部损伤患儿，由于肺部损伤及呼吸功能受损，又因气道受刺激分泌物增多，发生气体交换受损；另外，患儿咳嗽时可能存在胸腹部伤处牵拉痛而使自主咳嗽能力降低，从而出现清理呼吸道低效。入院后，遵医嘱给予4 L/min 氧气吸入，气胸患儿病情允许时，给予半坐位；遵医嘱给予雾化吸入，鼓励大龄患儿主动咳嗽，并指导患儿有效减轻牵拉痛的咳嗽方法，必要时行电动吸痰；指导患儿进行呼吸功能锻炼，促进肺复张；遵医嘱合理使用抗生素治疗；可进食的患儿多饮水，降低痰液的粘稠度；保持病室适宜的温湿度。1 例紧急行胸腔闭式引流术患儿为5 岁女孩，能主动咳嗽，并能采用吹气球、深呼吸进行呼吸功能锻炼，病情平稳，于引流后第6 天，胸腔闭式引流未引流出明显气体和液体，复查胸片示气胸消失，符合拔管指征，主管医生予以拔管，拔管后未出现不适症状。

3.2.2 加强腹部损伤的护理，预防急性内出血或腹腔感染 腹部损伤患儿行保守治疗期间取平卧位，禁止随便搬动患儿，以免诱发或加重内出血。行手术治疗后，采取半卧位，尽量让腹腔残留液体流入盆腔，避免膈下脓肿形成，利于引流，同时能减轻伤口缝合处的张力，利于愈合；保留胃肠减压及腹腔引流时，保持管路通畅，观察并记录引流液情况。密切监测生命体征。

3.2.3 及时评估疼痛，缓解疼痛 危重症患者的疼痛普遍存在[2]。护理人员需重视患儿的疼痛护理，及时评估疼痛，采取个性化护理措施，如：病情允许的情况下，采取舒适体位；适时变换体位，减少伤处压迫；保持环境安静、舒适；集中护理操作及治疗；通过听音乐、玩玩具分散注意力。对大龄患儿指导缓解疼痛的方法，如深呼吸等。本组病例中重度疼痛患儿评分降为中度疼痛评分，平均天数为1.5 天，中度疼痛评分降为轻度疼痛评分，平均天数为2.2 天；轻度疼痛评分降为0 级，平均天数为2.6 天。

3.2.4 了解患儿心理应激状态，及早干预 由于道路交通事故属于突发、急性创伤事件，患儿不仅仅身体受到伤害，同时还将会出现认知、情绪和行为异常等创伤后应激障碍[3]表现。小龄患儿因其本身对陌生人有畏惧感，护士需声音轻柔、态度和蔼，呼唤其乳名，抚触患儿；对大龄患儿，鼓励患儿将积压在内心的情绪表达出来，并对负面情绪进行开导，调动患儿主观能动性，重塑信心。

3.2.5 落实皮肤护理，提高患儿舒适度 保持床单位干净、整洁，皮肤清洁无汗液，遵医嘱予以皮肤损伤处外用药涂抹及激光理疗，预防感染，促进伤口愈合。2 例枕骨骨质不连续患儿，给予改良版的定型枕，避免枕部受压而影响愈合。5 例合并肩背部皮肤损伤同时需平卧位以及2 例合并下肢皮肤损伤需持续下肢牵引的患儿中，2 例经医生许可，用棉织品抬高患侧躯干，幅度为受伤创面不接触床单为宜，其余患儿在皮肤破损处予以水胶体敷料[4]保护并及时更换，从而避免或减少擦伤处皮肤受压而加重皮肤破损。

4 小结

预见性护理是指患者症状未显现前预测可能出现的护理，以及预见某种症状并能针对性采取有效的护理措施[5]。通过对44 例胸腹外伤患儿采取预见性护理程序，加强呼吸道管理及腹部护理，有效缓解疼痛，及早干预心理应激状态，以及落实皮肤护理，提高了护理质量。