高龄老年患者临床诊治过程中的伦理思考*

黄樱硕，尹 航，李 悦，崔 焱，李虹伟

(1 首都医科大学附属北京友谊医院研究型病房，北京 100050，yingshuo_huang@163.com；2 首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会，北京 100050;3 首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心，北京 100050)

我国目前已经进入老龄化社会，人口老龄化程度不断加重，截至2016年底，我国60岁以上老年人口已达到23086万人，占总人口的16.7%；65岁以上人口15003万人，占总人口的10.8%[1]，其中80岁以上的高龄老人1899万，失能老人1036万，半失能老人2123万[2]。在综合性三甲医院住院的高龄老年患者，往往合并有多种慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏病以及痴呆、营养不良、衰弱等，而且高龄老年人不仅存在病情复杂、治疗困难等特点，还常常涉及一系列社会家庭问题。在高龄老年人的诊治过程中，医护人员不但要发挥自己的技术优势，还要具备良好的沟通能力、较强的伦理意识，充分认识并努力解决在诊疗过程中出现的伦理困难及矛盾，从而提高诊疗水平及患者满意度，优化治疗方案，节约医疗资源。

目前，国内外研究多以老年患者的医疗、护理、用药等问题的伦理研究为主，但国外尤其是发达国家的舒缓医学、生前预嘱、知情同意等法律法规较为完善，伦理支援机制比较完善[3]，社会及民族习俗、传统、认知等与中国国情有很大区别，中国老年人诊治过程中的伦理问题有其特殊性。

1 研究舒缓医学中伦理问题的意义

随着医学的发展，“舒缓医学”(也称“和缓医疗”)的概念受到更多老年医学工作者的重视。舒缓医学是为提高患有生命威胁性疾病的患者及其家属的生活质量所进行的努力，通过对疼痛及其他躯体症状的早期识别、评估及治疗，预防和缓解患者身体上、心理上、精神上的痛苦。舒缓医学比临终关怀和支持治疗涵盖的范围更广。但是，国内对舒缓医学的认识仍处于早期阶段，在临床实际中的应用和科研相关的研究均较为有限[4]。舒缓医学的核心内涵在于重视患者的尊严[5]。舒缓医学更尊重患者的自主决策权、生活质量及心理状态，与现有医学模式的诊疗目标一致，都是致力于提高患者的医疗效果，这也与我国社会不断进步的伦理观相一致；但由于受到民俗传统、地域、文化教育程度、经济因素等限制，无论是医务工作者还是患者及其家属，对舒缓医学的理念认知相对局限，影响了其推广和应用，仍需要更多的宣传、教育和普及，从而使更多的医患从中受益。

2 高龄老年患者知情同意及参与决策的现状

2.1 家属及照护人员对知情同意和临床决策的影响

高龄老年患者往往具有认知功能减退、视听力下降、记忆力减退等表现，可能对自身的疾病认识程度不充分；而且根据中国社会传统习俗，作为子女，习惯和倾向于对长辈隐瞒或部分隐瞒病情，即告知不充分，尤其当病情严重、预后较差或首诊恶性疾病时，这种情况更为普遍。但是也有相当一部分高龄老年患者希望得知自己的实际病情，了解自身的情况，并且希望对自己的诊疗选择有决定权。这在认知功能正常、文化水平较高、对生活质量要求较高且不长期与家属子女一起生活的高龄老年患者中更加常见。

笔者曾遇到一位高龄老年患者，在多次住院过程中，一直坚持本人对病情及治疗的充分知情和决策，并且家属子女也充分尊重患者的意愿和想法；正是由于充分的知情，在每次出现病情变化或加重时，这位患者都能充分配合检查和治疗。另一位高龄老年患者，因消化道症状入院，入院后因病情反复，经过反复动员后完善胃镜等检查，诊断为胃部恶性肿瘤，患者的认知功能正常，并且一直坚持希望充分知情，在明确诊断后，首先与其家属子女沟通并充分告知病情后，家属子女也希望并要求告知患者本人真实病情及诊断，但是告知后，患者的精神状态急转直下，情绪极其消沉、抑郁，与告知前的状态判若两人，在病情没有明显进展的情况下，于一周后去世。

还有一种情况，患者本人在病情稳定时已经充分表达了对于抢救的决定和意愿，而一旦真正出现病情突变需要抢救时，尽管与患者本人的意愿相违背，仍以作为委托人的家属子女的意愿为准。笔者曾遇到一位近百岁的肺部感染的高龄患者，患者曾反复表达不同意气管插管等有创性抢救，但病情恶化时根据受委托家属子女的决定，仍实施了气管插管，患者清醒后持续表达了愤怒情绪，直至去世。也有学者认为，对于平素健康的老人，即使作出不同意有创性抢救的决定，如果能通过心肺复苏获益的话，仍须尽力实施抢救复苏[6]。

也有少数群体，由于长期居住在护理机构或者长期与保姆或护工一起生活，患者更加依赖于家庭护理人员，而与家属子女的关系相对疏远，有时家庭护理人员往往参与或干预患者的诊疗决策，也有家属完全听从于家庭护理人员的想法和决定。例如有一位高龄老年女性，长期不与家属子女一起生活，多年来均由保姆照顾，尽管女儿作为委托人，但女儿直接表明所有需要家属参与决定的诊疗决策交予保姆决定。另一位患者，独生女儿在国外，女儿直接授权委托于老人的保姆，由其代理知情同意及签字等过程。

另外，对于长期卧床的高龄痴呆患者，诊疗过程中的知情告知及决策决定均在医护人员与委托人之间进行。这部分患者往往失能失智，需要长期的照护，这类患者由家属子女亲自照看的比例较低，更多是由专业护工照看，并且具有住院时间长、周转慢等特点。这一群体在住院过程中，有时需要进行保护性约束，防止跌倒、误拔管(胃管、导尿管、深静脉置管等)等情况，有些家属不能充分理解这些操作对病情的重要意义，导致看护难度增大，不良事件风险增加[7]。

2.2 医护人员对知情同意的影响

医护人员一般均与被委托的家属子女沟通病情，可能忽略了患者本人对充分知情同意和诊疗决策的需求。对于高龄老年人，由于其肝肾功能减退、肢体活动功能减弱、胃肠道消化吸收功能减弱，同时合并多种疾病、用药种类多，药物代谢慢，蓄积风险大，在诊疗过程中可能面临很多矛盾或需要反复权衡的情况；当检查和治疗存在一定的风险或创伤，或涉及贵重或自费药品及器械耗材时，医护人员往往忽略了患者本人的知情需求和意愿，而直接与家属沟通并决定。这就可能导致两种情况：一是患者本人不愿承受有痛苦和较大风险或副作用的检查和治疗，但因家属子女的要求被迫接受；二是患者本人希望尽力延长生命，无论花费及痛苦，但家属子女可能由于经济原因放弃了一些检查和治疗而导致疗效和预后变差。对于临终抢救的决策也存在同样问题。

3 高龄老年患者知情同意矛盾状况的解决方式

3.1 尊重患者本人决定，遵守法律及伦理要求

当患者本人与家属或委托人意见不一致时，实现高龄老年患者对自身知情同意及临床诊治决策(包括临终抢救)的充分性，不仅需要社会习俗的认可，更需要相关法律法规制度的完善，比如对“生前预嘱”的推广和施行[7]，才能更加圆满地解决这一伦理问题，在充分尊重本人意愿的前提下，尊重生命。

3.2 明确唯一委托人

3.2.1 家属子女或委托人意见不一致时。

高龄老年患者往往家属子女较多，有时候意见不统一，尤其是涉及经济利益时，对于治疗、用药和抢救等决策，可能存在相反的意见。比如有些家属希望尽量延长生命，有些家属则不希望做无意义的抢救，以减少患者痛苦为原则。这种情况下，需要根据相关法律规定，确定法律有效的唯一委托人，以其意见为准，同时要结合患者的实际情况，尽量通过充分的沟通知情，作出对患者最适合的诊疗决策。

3.2.2 照护人员参与知情及决策时。

在这种情况下，尽可能在尊重患者本人意愿的前提下，使各方有一致的意见或决定，不然可能引起纠纷或导致患者依从性下降。照护人员与患者本人从根本上是经济雇佣关系，尽管可能在长期的相处中产生一些类似家庭成员的感情，但与直接血缘关系和法律承认的亲属关系相比，不排除经济利益驱动导致不恰当决定的可能性。

由于空巢老人逐渐增加，这种情况也越来越普遍，这要求医护人员对医疗相关法律制度有一定的了解和掌握，同时需要完善相关文书的记录，以免由于不恰当的决策对患者的诊疗造成损失，也利于避免纠纷和降低风险。

3.3 提高医护人员的沟通能力

对于认知能力较为正常的患者，家属子女对患者本人性格最为了解，而医务人员与患者接触时间有限，因此对于“坏消息”承受力差，甚至躯体疾病可能受到精神情绪影响的患者，把握病情告知的程度就需要更加谨慎，同时为了保证医疗安全及避免纠纷，必要时也可能需要相关文书或法律见证。

痴呆患者由于不能充分表达自己的不适症状，更多需要通过观察、体格检查以及客观的实验室检查、影像学等辅助检查判断病情变化，并且与非痴呆患者相比，病情变化的判断和诊断难度更大，尤其是病情发生突然恶化或有新的重大疾病诊断时，充分的沟通尤其重要。

高龄老年患者在诊疗过程中可能随时出现病情的进行性恶化或突然恶化，抢救方式，尤其是有创伤性抢救如心外按压、电除颤、气管插管等措施，是否适用于高龄老年个体，是否能发挥延长生命、减少痛苦的作用，不仅是医护人员，更是家属子女需要充分考虑的问题。无论是中国社会的传统习俗，还是遵循减少痛苦的目的，家属子女在作出有创性抢救的决策时都越来越表现出更加客观、理智并尊重老人意愿的趋势。在这一过程中，医护人员对病情的判断，与家属或委托人充分有效的沟通，使其充分了解病情及发展，明确不同抢救方式的意义，以及知情告知及谈话的方式技巧，都可能影响家属子女的决策。

3.4 实施分级诊疗照护，加强康复训练和人文关怀

在病情稳定阶段，对基本生活需求的照护比对医疗的需求更多，因此更适用于在专门的照护体系和养老机构生活，如果出现病情变化或加重，再转至上一级医院进行诊治，这有利于节约医疗资源，优化医疗资源的分配。

对于痴呆患者，康复训练[8]和适当的人文关怀[9]有助于延缓失能的速度和程度，也有助于减少医疗纠纷的风险。

3.5 加强医护人员的伦理学培训，提高对舒缓医学的认识

在临床实际工作中，医护人员对老年医学伦理的认识还较为有限，接受相关的培训学习较少。因此，医务工作者应首先考虑到高龄老年患者的知情同意需求和决策意愿，如果有这种需求和意愿，必要时可以先对其认知能力进行评估，对高龄老年患者进行简单的认知能力评估操作简便，过程无创，便于在临床实际中推广；然后在告知过程中兼顾患者本人的需求，同时需要注意与家属的充分沟通，避免产生矛盾和误会。鉴于不同高龄老年患者的病情及性格差异，需要考虑到对病情的承受能力，以免使知情告知产生适得其反的效果，甚至加重病情。这需要长期临床经验的积累、对不同患者及其家属的充分沟通、对其性格的评估判断以及加强对医学伦理的学习和提高认识水平，才能优化知情告知的效果。最后，将舒缓医学理念深入贯彻诊疗全过程，在医疗过程中尊重患者的尊严，优化治疗，提高患者满意度。

4 小结

高龄老年患者的诊疗过程复杂，诊治难度大，在知情同意和临床决策时还涉及很多伦理问题。提高对老年伦理的认识，掌握沟通技巧，加强人文关怀，推广舒缓医学在临床实践中的应用，有助于创建更加和谐的医患关系，优化治疗，从而推动老年医学和老年伦理学的发展与进步。