从JCI认证标准谈人体受试者研究项目相关制度的完善

李 默，宁仁利

(上海市质子重离子医院/上海质子重离子放射治疗工程技术研究中心，上海 201315，785153860@qq.com)

JCI(Joint Commission International,联合委员会国际部)是美国医疗机构认证联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，JCI标准是世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平[1]，也是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审模式，其标准的制定和修订流程由一支国际专家队伍全程把控[2]。上海市质子重离子医院(以下称“我院”)于2017年9月通过第6版JCI标准认证。

人体受试者研究是医院的一项重大工作，与医院提供安全、高质量的医疗服务的努力息息相关，这项工作包含多个组成部分，涉及伦理、信息交流、分管领导、合规性、财务与非财务资源。其制度的完善与实践，直接关系到患者与医务人员的权益及科研项目的推进。在JCI的评审要求中，有12个标准、65个衡量要素与人体受试者研究相关。按照JCI评审要求，如果存在与某条标准相关的国家或地方法律法规时，选用更高或更严格的要求。在这样的前提下，我院结合国内现有的法律、法规，按照JCI认证标准进一步完善了我院与人体受试者研究相关的制度和操作规程，达到了“以评促建、以评促改”的目的。

1 提高医院领导的重视程度

在一些医院，作为职能科室开设的医学伦理委员会，负责人体受试者研究项目的主要事务，但部分医院领导没能认识到人体受试者研究项目的重要性[3]，认为只要没有SAE(Severity Adverse Event,严重不良事件)发生，就是安全的，忽视对医学伦理委员会的建设及对研究的有效审查和跟踪审查，从而导致项目在实施过程中出现的问题无法被及时发现并得到有效解决。在JCI的认证标准中，要求治理机构和医院领导在进行人体受试者研究时，应按照国际和国家原则保护所有参与研究的受试者，确保所有研究项目的发起方和员工遵守适用法律、法规和医院的相关制度。JCI的这一要求将保护受试者的义务从医学伦理委员会提升至医院领导层面，极大地提高了医院领导对人体受试者研究项目的重视程度，从书面制度、操作程序、计划和其他具体流程的书面文件等各个方面完善人体受试者研究项目相关制度，为研究项目的有效运行提供充足资源。

1.1 设立独立的医学伦理委员会

为保护人体受试者研究项目中受试者的权益，医院领导决定成立独立的医学伦理委员会，秉承伦理和科学的原则，审查和监督人体受试者研究项目的实施，伦理委员会的组成和工作不受任何试验参与者的影响。设置独立的办公室、有可利用的会议室以满足其职能的开展。医院安排专职医学伦理委员会秘书，以保证医学伦理委员会高质量工作的开展。医院为委员、独立顾问、秘书提供充分的培训，使其能够胜任工作。医院年度预算中列支用于评审专家的劳务费、办公费用等开支，保障医学伦理委员会正常运行，确保委员、独立顾问和秘书劳有所得。结合实际，对我院医学伦理委员会委员及秘书进行了问卷调查，根据统计结果显示，以上措施落实后，临床研究伦理审查材料评审反馈时间由7.3个工作日缩短至5个工作日；伦理审查会议委员参会率由81%提升至90%。由此可见，以上举措极大地提高了伦理委员会委员和秘书的工作积极性及工作质量。

1.2 制定《上海市质子重离子医院研究者手册》，指导研究项目的发起方和员工遵守适用法律、法规和医院相关制度

我院由领导牵头，整理国际和国内上的适用的法律法规，参照JCI认证标准、国内和国际上伦理委员会的操作规程，并结合我院的实际情况，制定了《上海市质子重离子医院研究者手册》，明确临床研究应遵循的原则、规定了弱势群体的范围、临床研究的核心伦理问题、临床研究活动的范围、临床研究研究员(Principle Investigator，PI)的职责、临床研究申请和研究过程的审查程序，分发至全院各个科室，供员工参阅，以便研究者在项目运行过程中遇到问题有据可参。为了调查研究者对《上海市质子重离子医院研究者手册》的反馈意见，伦理委员会秘书在研究者或科研助理提交临床研究材料时，对意见进行征集，经统计总结，对照之前提交退回率数据，伦理审查材料的退回率由33%降低至12%，研究人员对临床研究的伦理审查申请，过程审查的流程材料准备的认知度与熟悉度均有所提高，《上海市质子重离子医院研究者手册》对于伦理审查材料提交的规范化作用初见成效。

2 确保人体受试者的赔偿保险

在JCI评审标准的第三部分，医疗机构管理标准第15条中要求：无论研究的发起方是谁，医院领导确保所有人体受试者研究都具有相应的赔偿保险，以便对参与临床研究时遭遇不良事件的患者进行适当补偿。在2016年发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中则要求涉及人的生物医学研究应当符合依法赔偿原则，受试者参加研究受到损害时应当得到及时、免费治疗，并依据法律法规及双方约定得到赔偿[4]。针对这些要求，我院领导积极整合各方面资源，设立了“临床试验受试者权益保障基金”，并规定：在本院开展的临床研究中，由我院研究者自行发起的，受试者的赔偿保险由“临床试验受试者权益保障基金”购买；由申办方发起的，要求申办方必须为入组受试者购买保险，在提交研究方案至医学伦理委员会时，需同时提交保险声明。院方的介入，使参与我院临床研究的受试者的权益得到了更好的保障。医学伦理委员会为了全面了解临床研究受试者接受研究所考虑因素，对受试者进行了决定参与临床研究因素的问卷调查，调查结果显示，治疗效果与保险保障是受试者最为关注的两大因素，且有73%的受试者将保险保障作为接受临床研究邀请的决定因素之一。

3 多方位监督医院中涉及人体受试者的所有研究

在JCI评审标准的第三部分，医疗机构管理标准第19条要求：医院开展涉及人体受试者的临床研究、调查或试验时，要设立委员会或其他机制负责监督医院内所有此类活动。

3.1 涉及人体受试者的所有临床研究/调查和试验的审查

我院的医学伦理委员会负责审查在我院开展的涉及人体受试者的所有临床研究/调查和试验，并对审查通过的项目进行持续审查、跟踪审查、实地访查、SAE申报审查；并要求在涉及人体受试者的研究出现不良事件时，研究者应立即通知科室负责人和医学伦理委员会，填写不良事件记录，24小时内以书面形式递交伦理委员会；医学伦理委员会向院领导及时递交不良事件报告和总结报告。医学伦理委员会定期召开讨论会总结不良事件，并采取整顿措施；会议决议以文字备案、书面形式下达，相关资料单独存档[5]，以此监督涉及人体受试者的临床研究/调查和试验。据医学伦理委员会资料统计，在JCI认证检查前，对临床研究的持续审查、跟踪审查、实地访查执行率仅为75%、63%、56%，按照JCI标准重新整理工作规范后，以上三项审查的执行率分别提高至100%、96%、90%(我院暂无SAE发生，SAE的申报审查率为0)。

3.2 科技论文投稿审查

我院在对科技论文进行投稿审查时，要求由医学伦理委员会秘书审核文章内容是否涉及人体受试者，是否经过医学伦理委员会审查；如果研究内容牵涉到人体受试者，但并没有向医学伦理委员会申请对研究进行审查，或研究内容超出了审查通过的研究方案范围，该科技论文院方层面不允许投送及发表。通过此项措施，从研究成果倒溯性追踪研究内容是否符合伦理规范，能够有效防止研究者私自开展临床研究或超范围使用患者医疗信息，并让我院的研究者意识到发表一份临床研究报告，尤其是随机临床对照临床试验报告，不仅需要真实的数据，更需要作者的医学伦理学意识。

4 保障受试者的知情同意权不受侵犯

4.1 按照医院流程规定签署知情同意

JCI评审标准要求：当患者和家属决定参与临床研究、临床调查或临床试验时，要获得其知情同意，由受过培训的员工按照医院规定的流程用患者能理解的方式和语言获得其知情同意。我院根据这一要求制定了定义明确、流程清晰的临床研究知情同意告知流程，并要求PI或主要研究人员等负责实施该流程的员工都接受过专业GCP(Good Clinical Practice)培训且持有GCP证书，并定期对这些人员开展有针对性的知情同意告知流程和医学伦理学教育。在对患者或其法定代理人进行知情同意告知前先告诉患者或其法定代理人医院的知情同意流程及何时需要获得知情同意(如临床试验入组前；研究方案、范围、内容发生变化时；利用用于诊断、治疗的有身份标识的样本进行研究时；生物样本数据库中有身份标识的人体生物学样本或者相关临床病史资料，再次使用进行研究时；研究过程中发生其他变化时)。PI或主要研究人员在对受试者进行知情同意告知时严格按照医院规定的知情同意流程：在合理的环境中，按照知情同意书的内容，以通俗易懂的语言向患者或其法定代理人充分告知并解释受试者的权益、必须遵守的程序、潜在效益与风险、退出与替代治疗、赔偿机制、隐私保密与安全等；给患者或其法定代理人充足的时间考虑是否参加临床研究，建议受试者与家人讨论是否参与研究；若患者或其法定代理人同意参加临床研究，则主要研究者、受试者或其法定代理人共同签署知情同意声明，并注明联系方式、签署日期、时间；在知情同意声明中注明医院伦理委员会的联系方式，以便受试者或其法定代理人在参与临床研究过程中有疑惑或感到自身权益受到侵犯时，有部门有途径可以咨询和投诉；若患者不同意参加临床研究，或在临床研究中途退出研究，则安排患者接受常规治疗，不能因患者拒绝参加或退出临床研究而区别对待患者。无论患者是否参与临床研究，PI或主要研究人员等负责实施该流程的员工都要将知情同意告知的过程和结果如实记录于患者的病例中。

医学伦理委员会秘书对参加我院临床研究的部分人体受试者作了问卷调查，结果显示，在知情同意告知流程颁布前，受试者或其法定代理人对知情同意书内容的知晓率为89%；流程颁布后，受试者或其法定代理人对知情同意书内容的知晓率提升至96%。伦理委员会秘书针对调查中发现的一些流程和知情同意书内容上的缺陷，如伦理委员会联系方式单一，我院正在改进，以期做到让所有参加我院临床试验的受试者在参与研究前真正知情并同意。

4.2 完善回顾性研究的知情同意流程

医学伦理委员会秘书在对科技论文的投稿内容审查时发现，有些研究者在进行只需采集患者日常医疗信息的回顾性研究中没有做到对患者或者其法定代理人的知情告知和获得他们的知情同意，患者在虽然没有被增加额外医疗负担但不知情的情况下，医疗信息被研究者用于临床研究中。针对这一侵犯患者隐私的现象，医学伦理委员会督促相关科室完善患者治疗或检查知情同意书，在检查和治疗知情同意书中增加入组临床研究的内容，并在对患者进行检查或治疗知情同意告知时就向患者或家属说明，他们的检查结果可能被用于医学研究中，但是这不会对他们的治疗或检查造成额外的负担，也不会泄露他们的个人信息，以取得患者及其家属的理解和同意。截至JCI认证检查前，所有相关科室已完成知情同意书的修改工作。医学伦理委员会办公室规定，所有回顾性研究在使用患者数据前，必须提交研究方案至医学伦理委员会审查，审查通过后才能使用相关数据并发表文章，目前该规定已经在全院范围内全面落实。回顾性研究开展前就通过伦理委员会审查，使研究的过程和研究结果的发表顺畅。

5 加强医德医风建设

医者以德为本，无德则不成医[6]，医德作为从医的必修课，无论是在国内还是国际上，都十分受到重视。医学伦理委员会积极开展伦理学教育，从维护患者的权益和加强医务人员医德素质两个方面，深化医德医风建设；联合教学部门在“医风医德管理”专项中要求涉及医学伦理学相关内容，指导研究者正确认识当前涉及人体受试者研究领域存在的问题，如何把握科技与道德的平衡、如何定位道德与法律的界限、如何协调科学精神与人文精神[7]。

在JCI评审的推动下，我院逐步完善了对人体受试者研究项目相关制度，提高了医务人员的医德医风水平，有效地维护了人体受试者的权益，促进和睦、融洽、相互理解信任的医患关系的形成。