QC小组在降低小儿甘露醇输注后并发症发生率中的应用

余祖琳 潘月瑢 江 丽

甘露醇作为一种渗透性利尿药，具有改善脑水肿、降低颅内压等作用[1]。在使用甘露醇时要求快速静脉滴注或直接静脉推注，才能达到治疗目的，临床建议深静脉输注，但由于深静脉穿刺困难、风险系数高、花费多，且甘露醇用药时间相对短等，患儿家属都拒绝深静脉置管，仍会采用外周静脉输入。而外周静脉输注易导致各种输液并发症的发生，如导管堵塞、静脉炎、药液渗出和外渗、感染等。QC小组活动又称为品管圈、品质圈等，指的是在工作岗位或者生产上从事各种劳动的职工，依照企业的方针目标、经营战略、现场存在的问题等，不断提高工作质量、减少消耗，提高工作人员的整体素质，并采取质量管理的方法与理论开展QC活动[2]。本医院神经内科将该管理方法应用于降低小儿输注甘露醇后并发症的发生率中，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我科2016年11月-2017年10月输注甘露醇的752例患儿并发症发生情况作为研究对象，其中2016年11月-2017年1月共404例患儿设为改善前组，2017年8月-2017年10月348例患儿设为改善后组。

1.2 方法 本次活动为我科QC小组的第三次活动，小组成员7人，由本科室护理骨干组成，选定主题为“降低小儿输注甘露醇后并发症的发生率”，每周活动1次。

1.2.1 现状调查与原因分析 ①现状调查：通过层别法，分别调查了2016年11月-2017年1月间神经内科输注甘露醇后发生并发症的患儿留置针使用情况、从输注甘露醇起到出现并发症期间甘露醇的使用次数、出现并发症的患儿年龄段以及并发症的类型等。结果：在改善前组的404例患儿中，使用直针穿刺的占比88.7%；在使用直针的患儿中，穿刺部位输注甘露醇3～4次后出现并发症的例数最多，占比77%；而其中输注甘露醇后出现并发症例数最多的年龄段是幼儿期和学龄前期，累计占比77.1%；小组继续对发生并发症最多的幼儿期和学龄期患儿输注甘露醇后的并发症类型进行分析，结果显示静脉炎占比最高，达84.8%。经目标值测算，导致输注甘露醇后并发症发生率高的主要问题占比为44.7%，小组解决问题能力为85%，测算结果为目标值42.4%。②原因分析：对主要问题静脉炎进行分析并制作了关联图，由关联图找到8个末端因素，分别是反复穿刺、甘露醇输注量大、宣教不到位、封管液不足、督查力度不足、小儿特性、培训不到位、输液流程不当，剔除了1个不可控因素（小儿特性），对其余7个末端因素逐一进行了确认。经过分析静脉反复穿刺与静脉炎发生率的相关关系；调查输注甘露醇的病例中甘露醇的用量是否符合规范；调查护理人员在给患儿进行穿刺时的宣教情况，并对宣教与静脉炎的发生进行了相关性分析；调查单独输注甘露醇时的封管液量，并进行模拟试验分析冲管液量与静脉炎发生的相关性；查看2016年对查对制度及恒温箱保养及使用的检查记录；查看静脉治疗相关培训资料及考核资料，分析静脉留置针穿刺规范对甘露醇输注后并发症的影响；查看输注甘露醇流程，模拟试验分析甘露醇温度与静脉炎发生的相关性，最终确定了封管液不足、培训不到位、输液流程不当为主要原因。

1.2.2 对策制定及实施 小组针对三个要因分别制定了对策并实施。①增加封管液量，减少血管残留：当患儿需同时输注几瓶液体时，甘露醇应放在第一步输入。若甘露醇为单独输注时，在输注完毕后，先输入0.9%生理盐水15～20 mL，再正压封管。②完善教学内容和授课方法，纳入绩效奖金分配制度：整理查阅最新的静疗规范和指南，并将内容进行归纳整理，制作培训资料；采用PPT授课和现场实操、情景模拟的教学方式，在理论授课结束后，进行实际演练，示范规范的操作方法，讲课结束前进行现场提问考核、答疑，以最大程度的提升培训效果，并能够了解培训人员存在问题的主要方面，在下次授课时有针对性地增加重点内容的培训；制定了培训补录制度，每次培训时由于特殊原因未能参加培训者，由培训老师统一安排时间进行补培训。如没有特殊原因未参加培训者，当月在职培训的绩效考核分数为0分；每季度静疗规范的考核分为理论和现场实操两个部分进行，考核未通过者直接扣除该项目绩效得分。③制定甘露醇输液流程，增加输注舒适度：根据科室工作性质，制定针对输注甘露醇的输液流程，每天晨间输液时，在准备好除甘露醇之外的其他所有液体后，再将甘露醇从恒温箱中取出，核对，并放入吊袋，要求放入吊袋后最多5 min需输入患儿体内，如因特殊情况未及时输入，再次输入时需重新在恒温箱中加温后使用。

1.3 统计学方法 资料采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

QC小组活动后（改善后组）患儿输注甘露醇后并发症的发生率明显低于改善前组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 QC小组活动前后输注甘露醇后并发症情况比较

3 讨 论

儿童颅内感染可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液，又可以造成脑脊液循环受阻及吸收不良等，从而引起颅内压增高，如延误诊断和治疗可导致脑疝发生，危及生命[3]。因此，及时脱水降颅压是抢救和治疗的重要手段。

甘露醇是在临床上减轻脑水肿、降低颅内压的首选药物[4]，每日使用频率高，通常是6～8 h输注一次，病情严重时可以4 h输注一次，且由于小儿血管组织发育不完善，发生静脉炎和外渗的概率更大，且速度快、程度重，如果不及时妥当处理，会造成组织坏死，严重者可致残。目前我科每日有约25%～30%的患儿需要使用甘露醇，而并发症的发生也屡见不鲜[5]。因此，降低输注甘露醇后并发症的发生，不仅能够保护患儿的血管，保证治疗的及时性，同时也能够减轻患儿痛苦，降低医疗耗材的花费，从而提高患儿家长的满意度。

总之，本研究通过QC小组活动有效降低了输注甘露醇后并发症的发生率，制订了甘露醇输注流程，并针对静脉治疗规范培训进行了改进，同时在QC小组活动中，所有小组成员在发现问题、分析解决问题、运用质量管理工具及统计工具的能力都有了极大的提高，提升了科室团队的凝聚力。