成人朗格汉斯继发急性早幼粒细胞白血病1例及文献复习

牛维纳 胡长路

朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）是组织细胞增生性疾病中较少见的谱系，主要以儿童多见，成人发病率1～2/百万，比较少见。儿童发病率可高于成人10倍左右[1]。儿童LCH的发病部位主要以骨、皮肤、淋巴结多见[2]，而发生于成人淋巴结的LCH在临床上非常罕见。本文主要介绍1例成人淋巴结朗格汉斯组织细胞增生症继发急性早幼粒细胞白血病患者的治疗体会及文献复习，现报告如下：

1 病例资料

患者XXX，男，58岁，2015年5月无明显诱因下出现左下肢浮肿。腹股沟出现多发黄豆大小的肿大淋巴结，无压痛，无发热，包块无破溃，未予重视，后双侧颈部出现肿大淋巴结，进行性增大，1个月后颈部包块局部阵发性隐痛，有活动后胸闷，偶感进食较硬食物受限，左下肢活动后浮肿加重，平卧休息后可改善。2015年7月行颈部淋巴结穿刺病理：异型细胞，淋巴瘤可能（见图1）。遂行PET-CT：双侧颈部，锁骨上，腋窝，腹膜后，腹腔，盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结FDG代谢异常增高，结合病史，考虑：符合淋巴瘤代谢改变，双肺小结节灶部分伴钙化FDG代谢未见异常增高，右肾囊肿，右侧鞘膜腔积液，脑显像FDG代谢未见明显异常（见图2～4）。2015年7月13日颈部淋巴结活切病理：左侧颈部淋巴结送检破碎组织（大小约1 cm×0.5 cm×0.5 cm），镜下脂肪纤维组织内弥漫性瘤细胞分布，细胞丰富，生长活跃，结合免疫组化标记结果，诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症。免疫组化标记：CD68（+），CD1a（+），LCA（+），Lysozyme（+），S100（+），CD43（+），CD21（-），CD23（-），CD35（-），CD20（-），CD3（-），CD45RO（-），CD79a（-），CK（-），MPO（-），Ki-67（+60%）。诊断明确后于2015年7月14日-2015年12月10日行CHOP方案化疗6周期，4周期后评估疗效PR，6周期后评估疗效PD。2016年1月6日-30日行2周期VP-16+ DDP方案化疗后行血常规检查提示可见异型细胞，2016年2月6日行骨髓细胞学检查骨髓细胞学：急性早幼粒细胞白血病骨髓象。

注：图1：淋巴结病理；图2：全身PET-CT图像；图3：颈部淋巴结PET-CT图像；图4：腹股沟淋巴结PET-CT图像。

2 讨 论

朗格汉斯组织细胞增生症（LCH）是较为少见的临床疾病，具体病因不明确，临床结局多变，以特定的树突状细胞的异常积累和/或增殖为病理特征。病变累及部位可以是仅累及单个器官或部位，也可以是多部位累及，表现为播散性。单发病变最常见的好发部位是骨，多发的LCH主要发生在肺、肝、淋巴结、皮肤和黏膜。LCH的诊断基于其病理特征，细胞胞浆中含有“伯贝克颗粒”是诊断LCH 的金标准[3]。

2.1 LCH的临床类型 LCH过去称组织细胞增生症，主要依据临床表现分为三型：勒-雪病（LS）、韩-薛-柯病（HSC）和骨嗜酸细胞肉芽肿（EGB），但因为各型之间临床表现可相互重叠而出现中间型，故又增加了混合型和单一器官损害型两种类型。其共同的病理组织学特点是朗格汉斯细胞的增生、浸润，并伴有嗜酸细胞、单核-巨噬细胞和淋巴细胞等炎性细胞不同程度的增生。此外，国际组织细胞协会根据病变累及范围将其分为单系统病变和多系统病变两种类型，单系统病变又可以细分为单部位型和多部位型。同时根据其病变范围，又细分为局限型和广泛型。单系统局限型可予以手术切除或单纯放射治疗，效果良好。多系统或者病变广泛者需要进行系统的全身化疗。

2.2 LCH的治疗方案 LCH在成人中是非常少见的，发病于淋巴结的成人病例更是罕见。全身化疗适用于多系统病变和单系统病变的多发病变和/或伴有高风险的受累器官（骨髓、肝、脾、中枢神经系统等）。戒烟有助于超过50%肺部受累的患者达到自发缓解。LCH 的治疗需要强调个体化，对于单一部位的局灶性骨损害，可采用外科手术或局部放疗。对于多发骨病灶Denosumab可有效控制病情发展，并且可协助控制骨损害引起的疼痛。孤立的皮肤病灶常可自然缓解，顽固病灶局部用糖皮质激素或他克莫司治疗有效。本文报道的1 例成人淋巴结LCH尽管是单系统病变，但是全身多处淋巴结累及，全身化疗指针应该是明确的。本例患者采用CHOP方案方案化疗6周期，4周期后评估疗效PR，6周期后评估疗效PD，故采取了更改为VP-16+DDP方案的全身化疗。但很快进展为急性早幼粒细胞白血病。成人淋巴结LCH患者化疗后并发白血病通常预后较差，目前只有1例文献报道14岁青少年LCH患者局部手术切除后并发急性髓细胞白血病并成功治愈的病例。对于LCH的化疗方案有研究表明更积极的强化治疗有助提高疗效，降低病死率。由于细胞因子在LCH发病机制中有重要作用，目前认为靶向性趋化因子受体可提供新的LCH治疗靶点，沙利度胺可通过作用于TNF-ɑ基因启动子区降低TNF-ɑ水平从而达到治疗LCH的目的，但尚需要进一步研究证实。

2.3 LCH的预后情况 目前已知影响LCH预后的因素主要有以下几点：①肝、肺及骨髓等器官的受累会影响患者的生存期。②首次发病年龄＜2岁的患者伴随有病死率增加。③累及骨及软组织的时间越早预后越差。文献报道发生在成人淋巴结的LCH通常症状较轻，多器官受累少见，预后一般较好。但是本例报道的病例资料表现出恶性特征，患者最终死于LCH合并急性早幼粒细胞白血病。治疗结局与文献报道有所不同。LCH进展成急性早幼粒细胞白血病在LCH治疗结局中比较罕见，主要是儿童患者发生白血病较多见。提示成人LCH与儿童LCH发生急性白血病存在不同的机制及预后。LCH合并急性白血病的这一特殊现象，有学者提出可能的理论是[4～5]：LCH和白血病细胞具有同源性，存在共同的危险因素或诱发因素，此外LCH还可能是白血病的发病前兆。目前LCH合并白血病的具体发病机制仍不清楚，需要我们深入研究LCH的发病机制，分析其原因。严重的LCH伴随有诸多系统症状，牵涉到外科、儿科、血液科、肿瘤科等多学科，需要我们加强各学科间的交流、合作，共同提高LCH的诊断及治疗水平。