不同资历超声医师诊断椎动脉颅内段闭塞的结果分析

周盼妍 张恒 李彩丽 高晓梅

【摘要】 目的：對不同资历的超声医师诊断椎动脉颅内段闭塞进行比较与结果分析。方法：经由脑血管CT血管造影（CTA）/数字减影血管造影（DSA）结果证实为单侧椎动脉颅内段闭塞患者40例，由未规范培训组医师和规范培训组医师分别进行血管超声检查，将两组超声诊断结果与金标准结果进行比较，并对两组不同资历医师进行诊断一致性分析。结果：规范培训组诊断椎动脉颅内段闭塞的敏感度及符合率（均为95%）明显高于未规范培训组（均为75%），不同资历的超声医师对于椎动脉颅内段闭塞的一致性检验结果Kappa值为0.273，诊断一致性较差。结论：血管超声规范化培训是提高血管超声诊断水平的基础和前提，联合使用彩色多普勒血流显像（CDFI）和经颅彩色多普勒超声（TCCS），可以直观、完整、系统地观察椎动脉全程及血流动力学，期盼能出现更多优秀的超声工作者，共同推广地区脑卒中筛查与防治的超声应用。

【关键词】 脑卒中; 血管超声; 椎动脉颅内段闭塞; 规范培训

Analysis of the Results of Ultrasound Physicians with Different Qualifications in Diagnosing Vertebral Artery Intracranial Segment Occlusion/ZHOU Panyan，ZHANG Heng，LI Caili，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-021

【Abstract】 Objective：To compare and analyze the results of the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion by ultrasound physicians with different qualifications.Method：The 40 patients had been identified as CT angiography（CTA）/Digital subtraction angiography（DSA） in single vertebral artery intracranial segment occlusion， Ultrasonic examination was performed by ultrasonographer in the Non-standardized training group and the Standardized training group respectively.The ultrasound diagnosis results of the two groups were compared with the gold standard results.An analysis of consistence was conducted for ultrasound physicians with different qualifications in the two groups.Result：The sensitivity and coincidence rate （both 95%） of the standard training group in the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion were significantly higher than that of the non-standard training group （both 75%）.The consistency test results of ultrasonic physicians with different qualifications in the diagnosis of vertebral artery intracranial segment occlusion were 0.273， with poor consistency. Conclusion：The basis and premise of improving the level of vascular ultrasound diagnosis is standardized training，color Doppler flow imagin（CDFI） and transcranial color code sonography（TCCS） are used together to completly and systematically observe the whole process and hemodynamic parameters of vertebral artery.It is expected that more excellent ultrasonic physicians will be employed to promote the application of ultrasound in regional stroke screening and prevention.

【Key words】 Stroke; Vascular ultrasound; Vertebral artery intracranial segment occlusion; Standard training

First-authors address：Zhuhai Peoples Hospital（Zhuhai Hospital Affiliated with Jinan University），Zhuhai 519000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.005

血管超声以无创、实时、动态及可重复等特点，在脑卒中诊断、治疗和随访中的作用日益显现，但血管超声与其他超声检查不同，血管出现病变，首先呈现出来的往往是频谱形态的改变，而非血管病变直接征象。全球每年由慢病（癌症、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病和糖尿病）直接导致死亡的人口达4 100万，占全球死亡人数的70%[1]，脑血管病早已经成为我国首当其冲的公共卫生问题。脑血管病患者当中，70%～80%的病例是缺血性脑血管病，后循环缺血是常见的缺血性脑血管病之一，椎动脉颅内段闭塞导致远端区域栓塞是后循环缺血的最主要原因，患者致残率高达18%，死亡率高达25%[2-3]。

根据超声二维图像、彩色多普勒、频谱多普勒可以清晰显示椎动脉起点、走行、内径及流速，有经验的超声医师可通过椎动脉椎间隙段收缩峰值流速（Vs）、舒张末峰值流速（Vd）、阻力指数（RI）这种综合性的血流动力学改变，逆推出椎动脉颅内段病变部位，所以超声医師对血管解剖及血流动力学的掌握程度，与诊断水平有着直接相关性[4-5]。目前，大多数研究者关注血管超声在诊断血管病变的价值，但不同资历（是否经过规范性血管培训）的超声医师诊断结果及影响鲜有对比报道。本文对不同资历的超声医师诊断椎动脉颅内段闭塞进行比较与结果分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年6月珠海市人民医院住院患者40例，由脑血管CTA/DSA结果证实为单侧椎动脉颅内段闭塞，其中男25例，女15例;年龄42～78岁，平均（62±7）岁。患者临床表现为头晕、眩晕、行走不稳、意识短暂丧失等后循环缺血症。纳入标准：（1）所有患者临床及影像资料齐全，CDFI、TCCS与脑血管CTA/DSA各项检查时间间隔不超过一周。（2）单侧椎动脉颅内段闭塞，患侧椎间隙段管径≤2.5 mm。排除标准：合并颈动脉狭窄（狭窄率70%～99%）、颈动脉闭塞、双侧椎动脉颅内段闭塞、椎动脉颅外段狭窄（狭窄率70%～99%）或闭塞、基底动脉重度狭窄或闭塞，心源性疾病、锁骨下动脉盗血。

1.2 方法 由未经过血管超声规范化培训的医师（以下称为未规范培训组）和参加过国家卫计委脑防委举办的规范化血管超声培训班并取得相关证书的医师（以下称为规范培训组）先后为1 000例住院患者进行颈脑部血管超声检查，最后经由脑血管CTA/DSA结果证实为单侧椎动脉颅内段闭塞40例。检查前，未规范培训组医师与规范培训组医师均不知道对方的超声诊断结果。

1.3 影像学检查

1.3.1 CDFI检查 采取荷兰Philips公司IU22或IU Elite彩色多普勒超声诊断仪。记录椎动脉起始段及椎间隙段的管径，取其平均值，记录椎动脉起始段及椎间隙段Vs、Vd及RI。

1.3.2 TCCS检查 采取荷兰Philips公司IU22或IU Elite彩色多普勒超声诊断仪。经枕窗连续观察椎基底动脉，观察椎动脉血流充盈情况、血流方向，记录Vs、Vd及PI。

1.3.3 CTA检查 采用西门子第2代双源CT扫描仪。由两位有五年以上工作经验的放射科医师参照NASCET试验标准，对血管病变狭窄程度进行判定，分为无狭窄、狭窄率<50%、50%～69%、70%～99%及闭塞。

1.3.4 DSA检查 采用意大利Mecall 血管造影机（型号：Mecascope）及荷兰Philips血管造影机（型号：FD20），DSA操作由两位有五年以上工作经验的介入科医师完成。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以CTA/DSA结果作为金标准，将未规范培训组与规范培训组超声诊断结果与CTA/DSA诊断结果进行比较。诊断真实性以敏感度表示，诊断可靠性以符合率表示，诊断价值以阳性预测值及阴性预测值表示。不同资历医师的诊断一致性以Kappa值表示。

2 结果

2.1 规范培训组、未规范培训组超声检查结果与CTA/DSA结果比较 经由脑血管CTA/DSA结果证实为单侧椎动脉颅内段闭塞40例病例中，规范培训组频谱形态呈“高阻型”10例、“单峰型”30例，超声诊断为椎动脉发育不良2例，椎动脉颅内段闭塞38例，其中位于小脑后下动脉发出之前闭塞30例，小脑后下动脉发出之后闭塞8例。规范培训组诊断椎动脉颅内段闭塞的敏感度95%，特异度0，阳性预测值100%，阴性预测值0，符合率95%。未规范培训组频谱形态呈“高阻型”10例、“单峰型”30例，超声诊断为椎动脉发育不良10例，椎动脉颅内段闭塞30例。未规范培训组诊断椎动脉颅内段闭塞的敏感度75%，特异度0，阳性预测值100%，阴性预测值0，符合率75%。规范培训组诊断椎动脉颅内段闭塞的敏感度及符合率明显高于未规范培训组。

2.2 规范培训组与未规范培训组超声诊断各参数比较 规范化培训组与未规范化培训组诊断椎动脉发育不良与椎动脉颅内段闭塞的各参数（内径、Vs、Vd及RI）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1、2。

2.3 不同资历超声医师对诊断椎动脉颅内段闭塞的诊断一致性分析 两组超声医师结果一致性检验结果Kappa值为0.273，可见不同资历的超声医师对于椎动脉颅内段闭塞的诊断一致性较差。

2.4 典型病例图见图1。

3 讨论

脑卒中是中国人死亡的主要原因之一，脑血管病患者中70%～80%的病例是缺血性脑血管病，后循环缺血是常见的缺血性脑血管病之一，约占20%，椎动脉颅内段闭塞是导致后循环缺血的最主要原因[6-8]。超声医生是脑卒中防治中的“侦察兵”，血管超声作为一种既实惠又无创的检查方式，除了能够找到直接病因，还可以为临床手术保驾护航。世界卫生组织和慢病联盟呼吁各国尽可能早使用高质量医疗服务进行筛查、诊断和治疗慢病[1]。

中国脑卒中血管超声检查指导规范指出：若椎动脉闭塞于小脑后下动脉分支之前，椎动脉颅外段可探及低速单峰型（无舒张期血流信号）;若椎动脉闭塞于小脑后下动脉之后，椎动脉颅外段可探及低速高阻型（舒张期流速低平）血流信号[9]。本研究中，未规范培训组椎动脉椎间隙段频谱形态呈“高阻型”10例中，全部诊断为椎动脉发育不良，“单峰型”30例全部诊断为颅内段闭塞。当椎动脉椎间隙段内径≤2.5 mm，频谱形态呈低速高阻型改变时，既有可能是椎动脉发育不良，也有可能是椎动脉颅内段闭塞，此时应联合TCCS检查，直观地从枕窗观察双侧椎动脉颅内段的血流充盈情况。规范化培训组每一例患者均联合使用CDFI和TCCS，完整地观察椎动脉起始段、椎间隙段、枕段及颅内段，使椎动脉检查更加系统性和完整性。回顾规范化培训组误诊的2例病例，椎动脉管径均<2 mm，与检查者未能把超声诊断仪器调节至血流显示最佳状态、未能结合颅内段全程血流频谱形态相关。理论上椎动脉发育不良，全程血流频谱形态均应为低速高阻型，而椎动脉颅内段闭塞者，如果远段发生侧枝供血，产生侧枝供血之后的频谱形态应为低速低阻型[10-13]。

一直以来，不同的超声医师，有着不同的操作手法，甚至同一张声像图，有着不同的理解和判读结果，局限性的检查切面、任意性的检查操作及主观性的结果判断等特点使得超声技术难以完全统一和规范[14-15]。血管超声是集临床医学知识，手法操作技巧及声像图判读于一身的影像诊断技术，为一项特别倚重经验的技术，是一门经验科学，血管超声医师必须要强化头颈一体化、左右大脑半球结合，前后循环结合的理念及思维方式[16]。血管超声诊断，争取做到定性、定位、定量，明确责任血管，明确病变程度。一个精准的诊断，为后面的治疗方案选择提供客观信息，为临床充分分流患者，同时提高患者治疗的成功率[17]。该研究中，规范培训组诊断椎动脉颅内段闭塞的敏感度及符合率明显高于未规范培训组，不同资历的超声医师对于椎动脉颅内段闭塞的诊断一致性较差，由此可见，血管超声规范化培训是提高血管超声诊断水平的基础和前提。如何进行规范化血管超声培训，如何培养出全面、高素质的超声专业人才，如何提高血管超声的诊断水平成为当务之急[18]。

对于低年资医师，要多看书熟悉血管解剖及各部位的血流动力学基础，多动手上机操作。对于高年资医师及带教老师，必须要求获得血管超声规范化培训相关证书，作者所在单位的血管组超声医师，全部都必须获得由国家卫计委脑防委举办的规范化血管超声培训班颁发的证书。目前医疗工作繁重、上班节奏紧张、压力大，很多上级医师为了追求检查速度，不愿意在检查过程中进行带教，如何能重新唤起带教老师的热情和积极性也是重中之重，例如：在制度上给予充分的保障，在教学上给予一定的人才激励政策等[19-20]。期盼我国能培养出更多优秀的超声工作者，共同推广地区脑卒中筛查与防治的超声应用，让更多的人积极加入预防脑卒中的队伍中来，为开创我国脑卒中防控工作新局面贡献出应有的力量。

不同资历的超声医师对于椎动脉颅内段闭塞的诊断一致性较差，规范培训组诊断敏感度及符合率明显高于未规范培训组。由此可见，超声医学的发展不仅仅需要有高瞻远瞩的视野，更要脚踏实地从最基础的规范化培训做起，超声医师对解剖及血流动力学的掌握程度，与诊断水平有着直接相关性。

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（收稿日期：2019-05-21） （本文编辑：周亚杰）