外科病案首页诊断与手术操作数据质量分析

张慧利，张连军，周云，黄春燕

(南昌大学第一附属医院，南昌市 330006)

病案首页是病案信息的综合反映，是病案信息中最集中、最重要、最核心部分，广泛应用于临床研究、医院卫生统计、医疗数据上报、医疗付费等，是重要原始数据来源。随着医改和付费方式的改变、DRGs的运用，病案首页数据的重要性日益凸显[1]，特别是诊断与手术操作信息数据质量尤为重要。为了提高首页数据质量，特别是诊断与手术操作信息数据质量，对某院500份外科出院的住院病案首页数据，按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》进行检查，分析其中诊断、手术操作名称及相应编码的质量，以期提高住院首页信息数据质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择某三甲综合医院2016年1月1日至12月31日出院的普外、泌外、脑外、胸外和骨科住院7～30d的外科住院病案首页，抽取省DRGs平台中未入组病案、主要诊断与主要手术不一致及死亡病案共500份，其中普外、泌外、脑外、胸外和骨科病案各100份，各科100份病案中未入组病案25份、主要诊断与主要手术不一致25份、死亡病案50份。

1.2 检查方法与内容

以国家卫生健康委员会下发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》的通知为标准，采取专家组现场检查方式，每组专家组由2名临床外科专家和2名编码专家组成。专家资质：临床专家为主治医生以上的外科医生，编码专家为从事编码工作5年以上的编码员。检查内容：主要诊断填写正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断填写正确率、其他诊断编码正确率、主要手术操作填写正确率、主要手术操作编码正确率、其他手术操作填写正确率及其他手术操作编码正确率。使用描述性统计进行分析。

2 结果

2.1 外科住院病案首页诊断及其编码正确率

500份外科住院病案首页中主要诊断500条，名称填写正确率为77.80%；主要诊断编码500条，正确率为80.20 %；其他诊断情况见表1。

表1 首页主要诊断、其他诊断及其编码正确率

2.2 外科住院病案首页手术操作及其编码的正确率

500份外科住院病案首页中主要手术操作名称500条，填写正确率81.20 %；主要手术操作编码500条，正确率83.20%；其他手术情况等见表2。

表2 首页主要手术操作、其他手术操作及其编码正确率

3 讨论

3.1 数据质量问题原因

3.1.1 临床医师对主要诊治选择原则不清。500份外科住院病案首页中主要诊断名称填写正确率仅为77.80%，分析其主要原因是临床医师对主要诊治选择原则不清。根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》规定，以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。患者颅咽管癌手术后出现脑脊液鼻漏，此次住院目的是为了行脑脊液鼻漏修补术，应将脑脊液鼻漏作为主要诊断，不应将颅咽管癌作为主要诊断；患者经颅部MRI+MRA检查明确为大脑前-前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，而诊断仅为蛛网膜下腔出血不确切。根据首页填写规范，对肿瘤的主要诊断原则是本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，但在这500条主要诊断中有将膀胱恶性肿瘤术后化疗、肺恶性肿瘤术后化疗写成原发恶性肿瘤。针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断，有临床医师将有肺癌手术后出现金黄色葡萄球菌肺炎住院治疗的患者主要诊断仍写成肺癌。临床医师对主要诊治选择原则掌握不到位直接影响主要诊断选择的正确率。

3.1.2 临床医师对其他诊治选择不重视。在本文500份病案中其他诊断名称 860条，填写正确率76.74%，比主要诊断名称填写正确率还低。首页填写规范确定其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症[2]。有外科医师担心填写并发症影响疗效评价故意漏填，导致并发症漏诊率较高。如患者颈椎融合术后出现右下肢肿胀、疼痛，血管彩超示下肢深静脉血栓，而病案首页却没有该诊断；胃癌手术出现嵌顿性切口疝，并再次手术治疗，病案首页中也没有相应的诊断。合并症是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的[3]。有些患者入院时已有高血压2级、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，有些患者在住院过程中发现了这些基础病，有的已请专科医师会诊协助治疗，但外科医师在填写病案首页时往往遗漏这些诊断。相关文献[6]报道也有类似现象。

3.1.3 临床医师书写手术及操作名称不规范或遗漏。规范的手术名称应包括部位+术式+入路+疾病性质。临床医师书写手术及操作名称时没有对每项手术或操作的部位、术式、入路、疾病性质进行认真的对待。如右肺癌切除，没有写清具体部位，是肺节段切除术、肺叶切除术还是全肺切除或淋巴结清扫不清楚；又如眼睑清创缝合术，是单纯缝合术，还是修补术或重建术，是睑缘缝合术、睑缘板层缝合术或是睑缘全层缝合术不明确；再像颈椎融合术是前入路、后入路或是后外侧入路临床医师有时也没有写明，这些均导致手术及操作名称填写不准确。外科医师在填写手术及操作名称时，没有注重主要手术操作与疾病主要诊断一致，没有重视主要手术操作选择原则，而是按照手术操作执行时间来写，这也影响了手术及操作名称填写的正确率。外科医师在填写手术与操作时往往看中主要手术或操作，而会遗落其他手术或操作[4]。如骨科医师行脊柱融合术，在首页会填写后路脊柱融合术，而有骨切除术的会漏写。文中主要手术操作名称500条，填写正确率81.20 %；其他手术操作名称762条，填写正确率80.05%。这和临床医师书写手术及操作名称不规范或遗漏密切相关。

3.1.4 编码质量。国际疾病分类有很强的专业理论知识和严格的分类编码规则[5]。医院对编码员的资质控制不严，编码员的水平不高，没有对临床医师书写的疾病名称认真审核，编码员依赖医师的书写，认为和医师书写同名的编码就是正确编码，没有牢记分类原则，没有遵循编码规则。例如肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血，编码员没有按照编码原则给予合并编码肝硬化伴有食管胃底静脉曲张破裂出血，K74.617+I98.3*。编码员没有细读病历，没有查看入院记录、出院记录、手术记录、病理报告等重要的诊断或手术操作信息，进行规范的编码。临床医师特别是外科医师会将糖尿病、急性心梗、酸中毒等不确切的诊断名称放在首页中，这时编码员需仔细阅读病历给出明确的编码，2型糖尿病E11.900，急性前壁下壁心肌梗死I21.211,代谢性酸中毒E87.201。编码应有较强的临床知识，对临床医师书写的可疑诊断名称、手术操作名称应及时和临床医师沟通，给出正确的编码。

3.2 数据质量改进措施

3.2.1 提高临床医师书写质量。临床医师是住院病案首页质量的第一责任人，填写好坏直接影响诊断与手术操作的数据质量。首先，加强临床医师对住院病案首页认识程度。一些外科医生认为手术才是技术，重手术操作，往往忽视或轻视病历书写[6]。住院病案首页承载着患者住院期间主要的信息，特别是诊断、手术与操作及相应的编码，其数据质量的高低影响着病案相关统计分析结果的可靠性，还影响着医院评审、病种管理、科研教学、医疗保障体系实施的准确性等，尤其医院开展的疾病诊断分组(DRGs)工作，更是与病案首页质量密不可分，病案首页质量必须做到客观真实、完整准确。临床医师只有充分认识到病案首页的重要性后，才会认真对待病案首页填写工作。其次，病案专职人员要对临床医师进行病案首页相关知识的培训，使临床医师了解并掌握填写规范，按要求书写病案首页。再者，加强临床医师填写病案首页的质量监管，专项评分，将临床医师病案首页的书写质量与绩效挂钩或作为职称评级的参考指标。

3.2.2 编码质量控制。第一，编码工作专科化。大部分医院由于编码工作量大，无法严格按照编码规则准确编码，而编码员又不可能将所有具体编码熟记于心。将编码工作按照各临床专科结合编码的顺序和范围尽量实行专科化分段划分，每个编码员只要熟悉专科化分段内大部分具体编码，能进行快速、准确的编码。第二，编码质量控制。在编码员进行首页编码时，必须仔细阅读病历，特殊情况要综合分析，确保编码准确无误。同时成立科室编码质量控制小组，对于疑难的疾病与手术编码进行讨论、分析，并记录结果予以存档。制定编码质量自查、互查制度，及时修正错误编码。第三，加强编码员学习。科内定期与不定期地组织学习相关的临床医学新知识及编码新知识，开展各类专题讲座，不断学习，更新知识。第四，编码字典库维护工作制度化。编码工作大部分是依赖管理系统的字典库，字典库的质量直接影响编码的准确性。因此，必须在使用国内统一疾病与手术操作编码标准字典库的基础上，制定详细的字典库维护制度，确保编码库的质量[7]。

3.2.3 加强信息化管理。电子病案的实施，需有信息系统的强力支持。现有信息系统已能满足基本的电子化需求，如病案首页数据的录入、存储等，但缺乏有效性检验措施。有效性检验主要包括完整性检验和逻辑性验证，前者是指根据病案首页的填写要求，对病案首页设置必填项；后者是指对病案首页的数据项设置逻辑判断条件，如手术名称与编码必须同时为空或同时不为空等[8]。有效性检验可在最大程度上避免漏填情况的发生，像主要诊断及相应的编码等；也可进行逻辑校验，如性别和诊断的逻辑关系校对、新生儿体重与诊断的逻辑关系校对等。引用智能化病案首页书写，减少医师书写病案首页的时间，提高病案首页填写质量具有积极的意义[9]。同时，充分利用病案管理信息系统加强病案首页网络质控[10]，对病案首页进行24小时监控，做好病案首页填写的环节质量控制，将诊断与手术操作及相应的编码特别标注，发现问题及时整改，并对问题进行统计分析，反馈临床科室，督促改进，对改进情况再次监控，进行PDCA循环监控，用信息化手段管理病案首页数据质量。