分级诊疗改革背景下的医联体薪酬管理研究

方洁

(湖北省第三人民医院，武汉市 430033)

1 医联体发展现状分析

医联体是指区域医疗联合体，通过整合一个区域内的乡镇医院、社区医院、县级医院、区级医院、市级以及省级医院的医疗资源，形成医疗联盟，提升基层医疗服务机构诊疗水平。医联体在我国发展较早，在1980年左右，全国各省成立各种规模不等的区域医联体就有成千上百种。为进一步扩大医联体覆盖范围，2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，对实施医联体建设资源共享、人才下沉、调整布局提供指导，借此提升我国基层医疗服务机构水平，加快分级诊疗政策的实施。

现阶段，我国基层医疗机构存在诸多问题。(1)乡村医生数量逐年递减。根据图1、图2可知，2010年和2017年我国乡村医生和乡村执业(助理)医师人数合计分别为120.5万人和125.3万人，7年间乡村医生和乡村执业(助理)医师人数合计仅增加4.8万人。而据图3可知，全国医院医疗卫生人员总数从2010年的422.7万人增加到2017年的697.7万人，共增加了275万人。说明医学毕业生大多不愿深入基层从事医疗服务工作。(2)基层卫生机构卫生人数上涨速度明显慢于医院人数上涨速度。根据图3可知，2009—2017年医院卫生人员数增加301.9万，年增长率为5.68%；基层医疗卫生机构卫生人员数增加45.1万，年增长率为2.46%。说明基层卫生人员增长速度有待提升。(3)乡村医生执业占比低。根据图2可知，2017年，村卫生室中执业(助理)医师数量比2016年增加3.2万人，占比从2008年的11.5%增长到2017年的24.2%，注册护士达到13.5万。说明很多基层卫生服务机构依然缺乏专业的医疗技术人员。(4)乡村医生高学历占比低。根据图4可知，2005年我国乡镇卫生人员本科及以上占比仅为5%，2017年占比上升为12.4%。在2005—2017年期间，中专学历乡镇医生仍占主导地位。说明拥有高学历、高技术的优秀人才不愿下沉到基层医疗机构工作。

图1 2008—2017年乡村医生数量变化情况

图2 2008—2017年乡村执业(助理)医师、注册护士数量变化情况

图3 2009—2017年医院、基层卫生机构卫生人员数量变化情况

图4 2005—2016年乡镇卫生院人员学历构成

医联体建设改革对提升基层医疗技术水平、促进人才下沉起到关键作用，而医联体薪酬制度是医联体改革的核心部分。根据麦肯锡公司对35 500位医生调查显示，中国医生对医疗服务质量满意度最高，而对薪酬福利的满意度最低，医生认为他们的劳动付出和所得不匹配。说明目前推进医联体建设和发展进程中仍存在诸多问题，如我国基层医疗机构存在人才紧缺、人才流失严重、基层医疗技术水平不高、三级医务人员不愿“下沉”、三级医院预约号困难等“看病难，看病贵”的问题[1]。其根本原因在于薪酬制度设计不合理，医联体改革过程中触及到医务人员根本利益，进而影响医生参与改革的积极性。因此，完善医联体薪酬管理关乎医务人员的切身利益，医联体建设想要提高诊疗绩效，在薪酬体系管理上还需要做出更大的改变，使医务人员劳有所得，从而提升参与到医联体改革的积极性，从而提升基层医疗机构的技术水平。

2 医联体薪酬管理的关键问题分析

2.1 医联体薪酬管理存在不公平性

一方面，乡村医生、社区医生薪酬水平偏低。现有基层医生的薪酬偏低，导致一些诊疗技术水平高、学历高、能力强的乡村医生流向了其他薪酬水平较高的医疗机构或者从事其他行业。加上硕士生、医学五年制本科毕业生希望到级别更高的医院工作，最终导致不少地区尤其是经济落后地区医疗机构人才缺乏。另一方面，针对医联体区域内重点疾病诊疗需求和资源下沉情况，国家要求派出三级医疗机构医务人员通过基层医院轮转、项目协作和专科共建等多种方式，加快提升基层医疗机构服务水平。但在医联体改革初期，分级诊疗改革进程较为缓慢，由于患者对基层医疗机构服务水平的不信任，大多数人生病都会选择去大医院看病。因此，三级医院医务人员既要兼顾自身绩效，又要兼顾下级医院的诊疗及技术指导工作，医务人员薪酬水平与其劳动所得不相匹配，导致医生没有精力参加医联体改革事业。

2.2 医联体薪酬管理激励机制不完善

一方面，医联体最终目的是将人才和资源下沉，针对大医院中硕士生、医学五年制本科毕业生，由于缺乏督促其到县级医院、社区医院以及乡村医院等基层医疗机构工作的薪酬激励制度和配套物质生活条件保障，导致大多数医生“下沉”行为只是完成短期任务。另一方面，随着2017年国家全面取消药品加成，医生收入补贴不足，最终造成医生参与医联体改革积极性不高。因此，如何通过薪酬管理完善激励作用，调动医联体中各级诊疗医生的积极性成为关键问题。

2.3 医联体薪酬管理工具欠缺

2.3.1 薪酬管理工具更新不及时。在医联体薪酬管理工具选择中，各级医疗机构选择什么方法，是收支结余提成、以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)、医师费(PF)、疾病诊断相关分组(DRGs)等都成为问题，导致统一薪酬管理在很多地方医联体开展困难[2]。主要原因在于医联体中各级医院的薪酬管理工具不一样，薪酬测算工具还是采用各自医院所采用的薪酬测算方法。随着病人转诊，上级医疗机构主治医生和下级医务人员的薪酬分配没有得到有效解决。加上基层医疗机构接诊数量的增加，薪酬测算制度没有及时保障各级医疗机构医生的根本利益。

2.3.2 医保的结算支付工具改革滞后。三级医院在一、二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，不同医疗机构医保定额如何结算、报销比例如何结算、两家医院如何合理地分配收益等，将直接影响对患者分级诊疗的效果、医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。

2.4 医联体统一薪酬管理存在壁垒

2.4.1 现有制度阻碍实现统一薪酬管理。医联体中各级医院所属的政府级别不一样，产权所属也不一样。部分医院的产权属市级政府，部分医院的产权属区级政府，产权不一导致在资金落实、统一薪酬管理、人财物流通上存在无法攻破的壁垒。

2.4.2 缺乏成熟的薪酬管理制度。医联体作为产权归属不一的各级医院的医疗联盟组合，必须要有成熟的薪酬管理制度作为保障。现阶段我国主要关注的是公立医院的薪酬改革，而涉及到医联体的薪酬改革只提到了统一薪酬管理，各地政府也没有出台相应的实施细则与办法，还是依靠医院自身的薪酬管理办法规定给医生发放薪酬，政策配套没有落实[3]。

2.5 差异化绩效激励制度缺乏

在医联体体系中，处理众多不同科室之间的差异仍是难点。一方面，如何留住医生是难题。2017年中组部出台《公立医院领导人员管理暂行办法》，通过去编制度，推动医生自由化。三甲医院作为医联体中的“领头羊”，首先开始实行去编制化，也意味着三甲医院医生将最先变为“自由人”。在工资总额控制的条件下，如何根据各级医院分工不同，医院众多科室分工以及医生的职能分工的不同，通过实行合理的差异化绩效激励并留住医生。另一方面，2017年分级诊疗试点地区扩展到85%的地市，随着分级诊疗试点扩大，各级就医导向必将发生重大的变化。医联体薪酬管理、医保政策与分级诊疗程序衔接不够，不能根据各级医院职能和分工不同，制定合理绩效管理办法。

2.6 利益再分配不合理

在患者诊疗的过程中，检查费用、药品费用以及手术费用是公立医院收入的主要来源，后期的住院费、床位费以及康复治疗费用很低。患者在三级医院进行检查或者手术后，转到下级医院进行康复或者治疗。下级医院在加入医联体后，承担了上级医院下沉诊疗、技术指导等费用，还要接收经济效益不高的患者，无法从患者身上获得相应的收益，也没有相应的政府补贴收益，使自身利益受损，造成了不同级别医疗机构之间的利益冲突，使医联体中各级医院关系非常不稳固。特别是在2017年提出新医改制度取消药品加成之后，医院很大一部分收入来自于检查费用和其他费用，导致各级医院自身收入减少，运营困难，医生为了顾及自身利益，对医联体改革的积极性降低。

3 对策建议

3.1 重新调整薪酬结构，合理拉开薪酬差距

在医联体中，根据各级医院公益性定位、工作特点和实际能力以及不同岗位职责要求，分类制订岗位绩效，如可以采用年薪制或者协议工资制等不同的方式[4]。合理确定各级医院薪酬结构，减少出现劳动所得与报酬获取不匹配、不公平性问题发生。在区域医联体薪酬改革中，可以适当向高层次人才倾斜，对承担了公益目标任务、科研、技术指导等任务的医生给予奖励，同时对医联体贡献不大的医务人员实行减少奖励制度。通过建立动态调整机制，稳步提高一级、二级、三级医疗机构薪酬水平，使基层职工薪酬水平与三级医院医务人员薪酬水平保持合理差距，科学避免出现的消极怠工、不作为等问题。

3.2 完善薪酬制度改革，促进医务人才下沉

3.2.1 鼓励大医院专家、技术人员下沉。带动基层医疗机构学科建设，培养一批人才，尽快提升基层医疗技术水平，尤其是恢复县级医院造血功能。这期间，医联体医生薪酬制度改革中政府补贴应及时到位，有些医院自我盈利因素取消以后，盈利的能力比较小，政府可以把相应的损失缺口补贴到位，也便于提高医务人员参与医联体改革的积极性，最终实现各级医院人才共享。

3.2.2 提升基层医务人员补贴。在区域医联体中，对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区卫生服务中心的基层工作人员，加大事业补助、岗位津贴和补贴力度，并对刚毕业大学生提供就业补贴。通过大幅提升基层人员薪酬待遇，吸引优秀人才下基层工作，从而提高基层医疗机构诊疗水平。如广东省通过“三羊计划”“千医下百县”等，推动共计1 700多名三甲公立医院中级以上优秀医技人才下基层服务，提升基层医疗技术水平。

3.3 统筹医联体绩效考核体系，完善人力资源调配机制

3.3.1 统筹医联体绩效考核指标体系。将医联体中各级医院对下级医院的带动作用及医疗资源下沉情况等作为考核的重要指标，不单纯考核业务量，而是要将省级、市级到县域级医院医疗资源下沉情况、与基层医疗卫生机构协作情况以及基层诊疗量占比、双向转诊次数、患者健康改善状况等指标纳入考核体系。这些考核结果将作为医生职业生涯发展的重要参考因素，提升医务人员深入基层指导的积极性。同时对考核不通过或表现不好的医院，应采取适当降薪措施。

3.3.2 完善人力资源调配机制。基于薪酬绩效考核制度，把医联体中综合技术水平较高的领头医疗机构的部分资源、人才和服务质量嵌入区域内县级医院，让县级医院成为领头医院的分院，且县级医院医生的薪酬水平可适当高于三级医院的薪酬水平，驱动优秀人才资源下沉到基层医疗机构，实现医疗资源共享[5]。

3.4 推进支付方式改革，制定专项经费项目

3.4.1 推进以病种为主的医保支付方式改革。对社区医院可以采取看病次数的付费方式，对特殊疾病按照项目付费方式等，创新多种付费方式结合，将部分病种在三级医院和基层医院的支付标准进行区分，从根本上改变公立医院依靠“做大蛋糕”的运行模式，让三级医院“舍得放”。

3.4.2 制定专项人才引进计划，更新专项经费拨付程序。根据各级医疗机构参与医联体的积极性、对医联体建设的贡献程度以及年终根据项目考核结果，由区财政拨到医联体专门账户，然后根据考核结果，各基层医疗机构设备购置经费从医联体专门账户中获取。政策制定可以适当向基层医疗机构倾斜，体现利益再分配的公平性[6]。

4 结语

我国医联体建设尚处于纵深改革初级阶段，要提升基层医疗服务能力，推进分级诊疗，明确各级医疗机构分工，制定合理的医疗联盟薪酬分配机制，解决居民“看病难、看病贵”问题，依然任重道远。新型“医联体”薪酬管理模式的构建，对医联体薪酬公平性、合理性以及可行性等方面发挥了重要作用，是实现分级诊疗的关键因素。