蒙华,王自秀,翟玉兰,王昕云
(广西医科大学第一附属医院,南宁市 530021)
当今社会对医疗质量控制的关注度很高,原国家卫生部相继出台各种标准支持医院数字化建设[1-2]。随着医院信息化程度的逐步推进,信息系统在质控环节的即时性和时效性尤为重要。2012年前,广西医科大学第一附属医院采用纸质病历评价出院患者的病案信息,形成就诊信息反馈并控制后续医疗环节,旧质控流程偏重终末质控。医疗质量控制部门不定期组织人员抽查病历,对病历评定不合格或存在严重问题,按病历管理有关制度处理相关医务人员。因各级卫生行政部门关于医疗质量管理制度繁多、评价标准各异、临床科室收治病种多样,即时质控难度大,质控点精细化程度不高等原因,对质控科人员的依赖性较大,监控任务繁重;病历具体内容及治疗方案缺乏深层次的分析等问题一直存在。
自2012年与专注于医院信息化的软件公司合作以来,医院逐步实现数字化。借助完善的网络基础架构,电子病历的全面上线为质控管理提供信息化手段,利用戴明环(PDCA循环)在持续优化管理模式上的成功经验,构建符合医院实际情况的全面、多层次质控指标数字化平台[3-5]。在各相关科室密切配合下,通过灵活、合理应用PDCA循环逐步实施质控指标数字化平台,并取得一定成效。
医院每月出院患者数量超过万人,患者病历质量的监控任务重,同时质控部门工作人员受限于专科知识,不能对病历记录的具体内容及治疗方案进行深层次分析。搭建以电子病历系统为核心,医院各临床系统管理相结合,融合电子病历质控、关键医疗管理环节质控、医嘱审核的质控体系,实时质控和终末质控相结合方式持续改进医疗质量;在提高医疗质量控制和信息资源利用率,避免医疗差错等方面有较大意义。
(1)医院质控组织架构和不断完善的质控规章制度和奖罚条例。医院质控组织体系实行医院质控决策层、职能部门控制层、科室执行层三级组织管理制度,如图1所示。由院长负主责,各部门领导为成员,下设医院质量管理与安全委员会,负责全院质控工作整体规划,修订病案质量的各类标准和制度,多维度监督和落实病案质量管理、控制工作。
质量办负责监管医院运行病历和归档病案,重点是建设并精细化病案质量管理。通过定期组织人员考核病案的质量,并反馈相关科室存在的问题,由科室提出相应整改措施并及时整改。
(2)完善的网络基础架构和质控管理软件体系。图2为医疗信息化基本结构,从图中红线区域可以看出,医院科学的决策管理须构建包含数据挖掘的融合平台。其中,质控平台须与其他平台交互才能发挥积极作用。
医院新系统软件上线至今,实现以患者为核心、以电子病历为轴线的医疗数据共享。完整、规范化的电子病历是医院在医疗防范中,维护病人和医务工作者合法权益的重要依据[6-7],同时也是医院质控数字化平台的重要因素。
医院已上线和试运行的临床医疗质控评价体系包含电子病历质控、医嘱质控、重点环节质控、药品动态监控以及医疗管理指标质控等,各项质控指标的挖掘技术已成熟,同时下一步将推动临床路径的电子化质控进程,加强临床路径的质控内涵。
图1 医院质量管理组织架构
图2 医疗信息化基本结构
(3)医护人员质控思想的转变。质控系统要求即时性、精细化,实施过程中将增加临床医务人员工作压力。如何促进医院医务工作者的质控管理思维,主动完成质控系统指标任务,积极探索如何进一步提升科室的医疗质量水平[8-9]。
PDCA循环由美国质量管理专家休哈特博士首先提出,内容包括:计划(Plan,P)、执行(Do,D)、检查(Check,C)和处理(Action,A)。具体细化步骤如下:
(1)分析项目现状,查找问题;
(2)指定目标,制定计划;
(3)分析问题产生的原因;
(4)找出主要因素,并决定采取的对策方法;
(5)执行既定计划;
(6)总结执行结果,分析原因,明确效果,找出问题;
(7)成功的经验和计划标准化为各类规范、准则;总结失败的计划。PDCA是动态循环,未完成的问题应进入下一个PDCA循环。
PDCA循环应用于医疗行业医疗质量管理,按照计划、执行、检查、处理四个步骤,长期不断循环并持续改进[3]。
新系统实施阶段,以计算机管理中心牵头,根据PDCA循环法,对医院医疗质控数字化平台进行初步尝试。
(1)资料分析:质量控制体系的建设,需与各科室进行海量的沟通。通过分析构建质控平台的关键因素,通过与医务部、护理部、质量办等重点质控部门了解情况,梳理医院医疗管理各种规章规范、组织结构,明确质控关键环节。其次与软件公司工程师沟通,利用信息化的手段优化流程,确定技术要素,针对存在问题提出改进建议。
(2)方法:院、科两级质控小组运用PDCA循环法指导质控工作。定期召开会议,多学科探讨开展质控指标数字化平台存在的难点,探查原因,制定对策,注重落实与反馈;确定后续循环持续质量改进计划,实施方案。
医院已逐层推进医院信息系统、电子病历、药品动态监控等稳定运行,下一阶段继续推动临床路径、病人服务管理系统等质控相关环节。医务部已使用质控平台,平台具有实时筛查和分析等功能。运行病历质控指标共85个,涵盖医院患者信息和国家规定医疗质量各项监测指标,实现事前预警、检查缺陷、统计分析等功能。
在病区质控环节,运用统计学原理与方法、数据挖掘技术,对质量控制指标在患者、医嘱等不同维度和细分层面进行深入分析、干预和统计。该质控环节极大地提高了病区管理效率,有效监控医疗质量指标并持续改进。质控科将根据质控系统统计分析的各科室环节质控资料,实现深层次分析病人诊疗过程的合理性,防范医疗事故。
以医院计算机中心在实施质控数字化平台中运用PDCA法为例,探讨开展项目的流程优化。
(1)召集各部门项目例会。 主要探讨质量控制重要流程的再造、优化和项目进展。但临床科室工作繁忙,无法持续性参与项目例会;各科室病人病种多样化,蜻蜓点水式会议意义不大;且无法长时间追踪会后决议;另一方面,由于市场需要,原国家卫生部关于医疗质量控制指标、规定变化急迫。所以例会形式达不到预期效果。
(2)PDCA改进开展项目流程。在三甲复审通过的基础上,以PDCA为工具,落实各项已成形的管理措施。鉴于频繁召集各部门项目例会收效不明显,且简报形式在质量管理系统的效果[10],计算机中心改变项目开展流程,结合例会、周报以及公开指标手册形式,让各科室了解项目进展情况。
其一,近期开展项目的进展情况以周报形式发送给各部门管理者。发现新问题,及时追溯源头,持续改进。周报详见表1。周报由两大部分组成,目前在建或已完成工作和即将正式启动的项目。列出进展情况和联系人电话。将周报形式制度化,让各科室了解医院信息化建设的进展情况。软件公司根据周报及时调整工作部署。周报形式充分体现了PDCA的循环原则,将合理的计划制度化,取得初步成效。
其二,上级主管部门与医院用指标衡量医疗质量。以计算机中心牵头,已完成数据挖掘指标第一版(初稿),如图3所示为初稿的目录和索引。其中,质控各指标的筛选与组合较复杂,各相关部门根据实际工作情况不断修改、补充初稿。借此持续完善医院质控平台数据和流程。
表1 医院信息化建设进展周报
图3 医院管理与质控指标数字化手册(第一版)
根据PDCA循环法的模式,构建质控数字化平台,抓住有实效的管理体系,优化过于繁杂和不合理的制度,使医院各部门管理、便捷、灵活分配时间,实现医疗质量控制向精细化、专业化、全流程关键节点管理的转变。但建立合理的多维度质控指标监测体系,进一步完善临床用药监控、循证医学方面尚需进一步研究与实践。