医院退费环节内部控制存在的问题及对策

郭佩琳

收费处作为医院收费的窗口，管理的好坏直接影响医院收入资金的安全与完整。医院收费是医院的一项日常性工作，包括收费、退费等环节。其中日常退费在医院收费工作中频繁发生，且累计金额巨大。但在实际工作中，很多医院只对收费环节加以重视，长期疏于退费的管理，收费员贪污案件也多是从管理不严的退费环节下手。因此，加强退费管理，针对可能出现的漏洞或隐患，研究制定切实可行的控制方法，对完善收费内部控制，防范舞弊风险尤为重要[1]。

1 医院退费内部控制存在的问题

1.1 医院收费系统存在漏洞

1.1.1 费别转换随意 目前医院的收费系统界面允许人为选择或变更患者身份即费别，费别不同，直接影响退费金额。这一过程如果没有操作日志，整个电脑都不会留下任何痕迹，从舞弊手段上看，存在收费员先以自费患者的身份结算医药费，后再改回医保患者身份重新结算，擅自退费的风险。

1.1.2 欠费到期自动清零，系统缺乏自动提醒 由于执行科室疏忽，患者在做完检查项目时科室未插卡确认扣费，如果患者到窗口要求退卡，在卡内余额足够的情况下，收费员发现未扣费项目，会与科室确认后扣费再退卡。但一旦患者卡内余额不足，又没及时补交，1个月后，原系统将会对这部分已做检查欠费做自动清零处理，并且在下次患者要求退卡时，收费员无法从系统检索到该欠费，造成医院医疗收入损失。

1.2 退费流程存在缺陷

俗话说：千里之堤毁于蚁穴。在住院收费处退费金额大，为防范舞弊风险，采取原路退回的方式，安全性高。而在门诊收费处由于退费金额相对小，反而容易疏忽，发生退费风险。主要表现在以下方面。

1.2.1 病历卡工本费未单独列示 患者在收费窗口购买病历卡的工本费，未让患者签名确认。

1.2.2 就诊卡押金未单独列示 在预交金单据上，就诊卡押金的收退与预交金混为一谈，未书面告知患者。

1.2.3 一人多岗，缺乏独立性 为了提高工作效率并节约人工成本，在收费处一般设一人多岗。对审核的重视程度不够，审核岗位人员配置不全，退费业务未经过他人审核或执行与审核由同一人操作。例如，在处理患者遗失卡补办与余额退费业务时，补办新卡与退费由同一名收费人员负责，存在舞弊风险[2]。

1.3 缺乏风险控制机制

退费环节的风险点主要是收费人员出现舞弊、欺诈或虚报等行为，导致虚假退费，造成医院资产流失或患者财产损失[3]。为防控可能出现的风险点，医院设置了相应的机构并制定了相关制度，但仍存在不足。

1.3.1 内部审计不到位 内部审计部门是医院内部控制的免疫系统，内审人员在评价、维护单位内控系统有效性方面起着重要作用。医院内审部门应对收费系统所面临的威胁、存在的弱点、造成的影响，以及三者综合作用所带来风险的可能性进行持续性或独立性的评估[4]。但在目前实际工作中，很多医院没有设置监察审计部门，即使有也只是进行一些常规的审计，且部门人员专业水平不高，在医院收费内部控制上未能确实有效地发挥内部审计的作用。

1.3.2 退费制度不健全 目前医院都有制定退费相关管理制度，但大多数只针对常规退费业务，没有涵盖医院发生的特殊退费业务事项，包括减免医药费及未结算账户欠费等情况。此外，随着医院收费信息化水平的不断提高和票据电子化改革的推行，使得原先的退费制度中的某些条款已不再适用，亟需进一步修订。

2 加强医院退费环节的管理

2.1 排查系统缺陷，堵住系统设计漏洞

2.1.1 加强对患者身份变更的审核 对于初次就诊的患者，身份注册信息一经读取确认，不得随意更改，如要变更，需后台审核。增强系统对患者身份的自动识别功能，减少人为选择的权限。并在HIS系统中长期保存对患者身份变更、退费等操作日志以备跟踪、分析。

2.1.2 增加对大额退费业务的预警 在收费系统中嵌入相关程序，便于自动识别大金额的退款交易或高频退款操作人员，并发出预警信号，及时跟踪、发现可疑的退费事件[5]。

2.1.3 加强对已执行未确认项目的管理 因工作人员疏忽，导致项目已执行未确认的情况，一方面建议医生工作站系统设置提示框，提醒医务人员及时确认。另一方面收费系统应延长对已做检查清零的时间并在患者下次就诊时提醒收费员补扣收欠费，避免医院漏收费现象，减少医院的损失。

2.2 改进退费流程

随着医院信息管理系统的应用，电子退费取代了传统的手工填制退费单退费方式，不仅减少了患者等待及往返的时间，也可避免恶意退费者假冒医生签字的问题，退费信息传递更加准确[6]。医院退费方式及流程发生了变化，相应内控手段和方法也应及时更新和完善，才能避免在退费环节产生新的漏洞[7]。

2.2.1 完善病历卡工本费收取及临时卡押金收退手续 在门诊收费窗口，患者购买病历卡时，从其就诊卡里扣收0.5元，应严格执行退费手续，让患者签字确认；患者在初次使用临时卡就诊时，需缴交10元卡押金，在预交金充值单据上直接以扣除卡押金后的余额体现患者预交金收入数欠妥，建议在预交金单上分两行分别列示预交金充值数及卡押金扣除数，并注明“卡押金10元，就诊结束退卡可退还押金”的字样。

2.2.2 构建相互牵制的退费体系 建立健全药品、检查、治疗等各项执行确认系统，与医生工作站及收费系统的数据交互使用，确保在相关检查治疗及取药确认执行后，不允许任何一个科室人员随意进行相关退费操作。所有患者退费必须由医生在电脑中点击“退费医嘱”同意确认，药房及检查治疗等相关科室也进行电脑确认取消，最后系统才授权收费员进行退费操作，形成各科室相互监督，相互制约的退费体系[8]。

2.2.3 建议对不相容的退费岗位严格分离，加强退费的审核 退费审批岗位与退费执行岗位分离、票据管理岗位与退费执行岗位分离，退费票据审核与退费执行岗位分离[9]。医院退费应实行三级审核控制制度，即收费员、收费处审核员、财务审核员[10]。退费审核首先要核查退费的合理合规性，即退费程序是否符合医院退费流程；其次，复核退费金额的准确性[11]。

2.3 发挥内部审计的作用

医院应单独设立审计部门，并在日常工作中加强对医院收费业务的监督，可联合财务部门对收费业务进行突击检查。在退费方面，具体包括现场盘存现金，检查退费票据资料是否齐全，退费患者姓名、退费金额是否一致，退费签字是否齐全，退费日结单与明细账目是否一致等内容，并随机进行电话回访[12]。通过不定期的抽查，对门诊退费风险点进行全面排查和梳理，对退费内部控制的有效性做出评价，提出防范措施，降低舞弊风险。

2.4 制定和健全退费管理制度

2.4.1 健全退费制度 完善医院《门诊收费退费管理制度》和《住院收费退费管理制度》。对特殊的退费业务的审批流程做补充规定，使退费制度更具可操作性。如减免医药费的情况，必须由被授权部门负责人审核，报医院主要领导批准后，由财务部门负责办理[13]。

2.4.2 适时修订退费制度 根据外部环境的变化及医院管理的需要，定期修订现行的退费管理制度。如纸质流转确认退费改为电脑传送审批；门诊收费专用票据由三联变为单联、住院收费专用票据从三联变为两联；纸质票据的限期保管变成电子票据的备份永久保存等变化，要求我们与时俱进，重新修订退费管理制度，使其更符合工作实际。

2.5 加强医院收费人员职业道德教育

收费岗位最显著的特点就是每天与钱打交道，要求从业人员具备高度的自律性。医院应重视对新入职的收费人员进行爱岗敬业、诚实守信职业道德教育，并在后续工作中定期开展继续教育，让收费员及时了解和掌握最新财会法律法规、制度；制定书面行为规范，组织学习；传达和领会相关文件精神，特别是通过听取典型舞弊案例的通报，警钟长鸣，有利于收费人员在医院收费工作始终保持“常在河边走、永远不湿鞋”的工作态度。此外，平时可以通过患者满意度调查来达到外部监督，年底通过考核制度对收费人员进行考核和评价并实施奖励措施，以提高收费处人员的整体素质水平[14]。

3 结语

医院退费是医院收费工作中的一个重要环节。因患者主观拒做检查、治疗或医院多收、错收等原因引起的退费现象频发且退费形式多样，存在现金、银行卡、微信、支付宝等各种退费方式，给退费工作带来了新的挑战。因此，做好医院退费环节内部控制是加强退费管理的关键。目前医院对退费风险识别的不到位、退费风险应对的疏忽或退费控制的不力是退费舞弊行为发生的潜在风险点，应高度重视退费环节风险防控[15]。可借助医院信息化手段，充分运用HIS系统、医生工作站等医院管理信息系统，对退费的权限、痕迹进行全方位的管控，形成财务、信息、临床医技等多部门共同参与、相互配合、互相牵制的退费管理体系。此外，还应加强退费制度和人员队伍建设，适时修订退费相关管理制度，并通过定期组织业务学习、考核和道德教育活动，提高工作人员专业素养和职业操守，杜绝人为虚假退费的发生。

医院退费管理是医院财务管理的重要组成部分，加强医院退费管理，从系统、流程、制度等方面进行改进和完善，有利于健全退费环节内部控制，防控退费风险行为的发生，杜绝财务管理的漏洞，确保医院资金的安全，同时也对工作人员的行为起到规范约束作用，减少医患纠纷的发生[16]。