县域医疗共同体建设案例成效分析

■ 乔来军 赵 霏 白 鹏 张艺丹

巩义市作为河南省首批县域医疗联合试点县市，市委市政府高度重视，砥砺创新，把巩义市医疗共同体（以下简称“医共体”）建设作为分级诊疗制度实施的重要抓手全力推进，完善了医共体组织管理模式，建立了运行机制和激励机制，组建了由巩义市人民医院（以下简称“市医院”）辐射带动、县域内所有乡镇卫生院共同参与的医共体，使基层百姓不出村镇就能享受到与市级医院同质化的医疗服务，实现了“小病不出村镇、大病不出县”的目标，走出了一条独具巩义特色的医共体发展之路。

作为拥有83万余人口的工业城市，巩义市辖区总面积1 041平方公里，共有各级各类医疗卫生机构650所，其中二级医院4所，镇级医院18所，厂矿职工医院3所，民营医院10所。由于巩义市县域医疗机构分布不平衡，农村卫生基础设施差，导致人民群众就医环境未得到根本性改善。为解决这一问题，巩义市创新开展医共体工作。2012年，市医院被确定为河南省首批县级公立医院改革试点单位，2015年正式启动了医共体工作，组建了医疗联合试点，联合了巩义市回郭镇卫生院、涉村镇卫生院、小关镇卫生院、站街镇卫生院和孝义街道社区卫生服务中心。随着医药卫生体制改革的深入推进，市委市政府强力深化县级公立医院综合改革，合理规划医疗机构布局，推进分级诊疗制度建设，以医疗联合为依托，稳步提升基层医疗机构诊疗水平。2017年7月，巩义市医共体工作全面展开，市医院与市妇幼保健院、河南大峪沟煤业集团有限公司职工医院、站街镇卫生院等21所医疗机构组建了更大规模的医共体，建立了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，组建了远程影像、心电网络远程会诊、区域检验等九大中心，进一步完善运行机制和激励机制，较好地提升了基层医疗机构技术水平和服务能力，逐渐打造出具有巩义特色的医共体模式。2018年以来，巩义市以“互联网＋健康”医疗技术和优势全力打造区域医疗中心，以市医院为龙头，辐射带动辖区乡镇卫生院和村卫生室协同发展，全面推动了巩义市医疗卫生优质资源的全民共享。

1 具体举措与成效

1.1 成立领导小组，实现管理同质化

为确保各项工作落实到位，成立了巩义市医共体工作领导小组及巩义市医共体理事会，负责医共体各单位的指导、督促、考核、评价等工作。医共体内设立了宣传组、信息化组、后勤保障组、财务保障组、医保农合联络组、人力资源调配组、基层医院业务提升组、城乡居民家庭签约服务组和督查组等9个工作小组，统一制作服务流程、标识标牌，实现了管理同质化和管理水平的提高。

1.2 建立“互联网＋健康”运行模式，促进优质资源下沉

医共体实际上是“四位一体”的区域医疗共同体，分别是服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体，旨在推动县级优质医疗资源下沉到基层，促进基层服务能力进一步提升。

服务共同体是指将县、乡、村三级医疗资源整合联系起来，整体提高县域医疗资源的配置和使用效率，同步提高县乡医疗服务能力，减少住院患者外流，实现“小病不出村、大病不出县”的医改目标。责任共同体明确了医共体成员单位的功能定位和业务范围，即市医院主要提供区域内急危重症和疑难杂症的远程诊疗和转诊服务，乡镇卫生院主要承担常见病、多发病的诊疗。

市医院以“互联网＋健康”为抓手，加大向基层投放远程设备的力度，增加了心电网络远程会诊中心、区域检验中心、区域影像中心等，成立了远程慢病管理中心和远程血糖管理中心，发挥远程医疗作用，“让技术多跑路、患者少跑路”，促进医疗资源纵向流动，使患者在家门口就能享受到省级医院的诊疗服务。

1.3 建立九大中心，实现互联互通

为进一步实现成员单位间信息整合与共享，促进医疗资源纵向流动，提升基层医院诊疗服务能力，巩义市建立了远程影像中心、心电网络远程会诊中心、远程血糖管理中心、远程会诊中心、区域检验中心、集中配送中心、区域后勤保障中心、消毒供应中心、区域临床技能培训中心等九大中心，真正实现区域资源百姓共享、区域信息互通互联、区域医疗服务同质，逐渐提升群众就医满意度和获得感。

1.3.1 心电网络远程会诊中心。市医院心电图诊断专家24小时在线，随时为上传的心电图进行分析诊断，3～5分钟诊断结果即可反馈给基层医生，并通过微信、电话等方式反馈给受检者，指导异地患者正确处理突发事件，为院外医疗保健提供有利便捷服务，合理有效地发挥医学专家的作用，使患者不出户就可享受到医疗专家高水平、高质量的服务。通过远程心电监护，还可实时监测发现各种心律失常，及时报告临床医生，指导患者药物治疗，降低死亡率。迄今已累计为成员单位免费安装常规和动态心电监护仪329台，2018年共会诊远程心电33 688例、动态心电1 677例，发现危急值404例并得到快速转诊和及时规范治疗。

1.3.2 远程血糖管理中心。该中心为患者提供规范化治疗、糖尿病饮食和运动指导、建立电子档案、实时远程会诊等一系列服务。目前，该中心覆盖市医院和巩义市3所乡镇卫生院、9所村卫生室及社区卫生服务中心，已管理糖尿病患者3 000余例，在院内外共进行远程监测10万余次，发现血糖危急值100多例，并及时得到控制。

1.3.3 远程会诊中心。远程会诊中心上联中国人民解放军总医院、河南省人民医院、郑州大学第一附属医院，下联巩义市20余所基层单位。下级医院医务人员可以通过远程会诊系统与上级医院专家取得联系，将患者病历信息、实验室检查结果及影像资料等信息完整呈现，双方共同讨论患者病情，制定出最佳治疗方案。2018年，该中心会诊量达1 000余人次。

1.3.4 区域检验中心。通过该中心，21所基层医疗机构共享市医院专业检验人才和大型检验设备。患者在基层卫生院抽取标本，通过物流系统安全送至市医院进行检验后送回当地卫生院，并享受新农合报销政策。2018年，该中心共接收并检验基层单位血样5 775份，为基层患者减免费用超过5万元。

1.3.5 远程影像中心。市医院与4所基层单位影像科对接，实时为基层医疗机构上传的影像进行分析、审核、出具报告，为基层影像诊断工作及技术发展提供助力。2018年，该中心为基层患者判读CT等影像报告6 408例。

1.3.6 区域临床技能培训中心。为对成员单位进行帮扶，市医院通过该中心举办基层医院提升培训班4届、“1＋N师带徒”1批、“3＋2”助理全科医师培训班2届，安排专家开展巡回医疗28次。目前，已累计培训基层医师1 000多人次，培养了大批百姓健康守门人。

1.3.7 区域后勤保障中心、消毒供应中心和集中配送中心。该三大中心统一了18所卫生院的检查、检验等目录，及时为成员单位提供设备设施维修和保养服务，为基层单位提供手术器械等的灭菌及配送服务，实现后勤保障科学化。目前，该三大中心为基层单位赠送各种设备184台，为卫生院维修设备29台，进行了2轮设备及基础设施巡检。

2018年5月，市医院有效整合了慢性病管理平台、远程血压管理平台、内分泌科医疗资源，将远程血糖管理中心、远程血压管理平台、慢性病管理平台等融合一体成立了慢病管理中心。该中心通过采集动态数据，为患者建立个人专属的健康档案，对患者病情进行科学评估、分析，并提出建议，及时干预病情变化，调整管理方案，上下联动，随时动态管理，使患者足不出户即可得到指导，足不出村即可得到治疗。该中心已为59万居民建立健康档案，为70 486名慢性病患者建立慢性病档案。全市医师共享患者用药、检查等非隐私就诊信息。目前，各中心累计为5万多名基层患者提供了远程帮助，为群众节省路费超过30万元，节省时间15万小时，节省医疗费用超过300万元。群众得到实惠，就医负担有所减轻，幸福感和获得感显著增强。

1.4 加大师资投入，打破“两极分化”

医共体推行之前，市医院“人满为患”，而乡镇卫生院“门可罗雀”，这种“两极分化”现象导致市医院的医护人员任务过于繁重，而基层医疗资源严重浪费[1]。在医共体模式下，成员单位可以协同发展。为了让乡镇卫生院接得住上级医院转诊来的患者，促使村医、乡镇卫生院医生与市医院的带教医生结成师徒关系，市医院实施了“1＋N师带徒”“科对科帮扶”及基层医师培训计划，组织市医院的医生下沉到基层卫生院义诊、带教、帮扶等，在加强对乡镇卫生院技术指导的同时，提升乡镇卫生院的医疗服务水平。截至目前，共组织医疗巡回服务队164位专家进行了28次巡回工作，为18所基层医院提供了教学查房及专题讲座，对基层医院的1 000余名骨干进行了系统培训。

为激励市医院的医生下到乡镇卫生院去带教、出诊，除了医院正常发放工资外，还将外出带教工作纳入到绩效考核范畴之内，根据工作量及专业职称给予相应补贴。

1.5 打通“双向转诊”绿色通道，实现利益共享

医共体推行后，通过多管齐下、综合施策，市医院成立了双向转诊服务部，开通转诊绿色通道。巩义市各乡镇卫生院实现了门诊人次、住院人次、业务收入三大提升，其中基层卫生院住院人次、业务收入两项重要指标，在2018年上半年分别同比增长70.52%和26.74%。医共体内双向转诊6 740人次，基层向市医院转诊6 469人次，向下转诊271人次，市医院向域外上级医院转诊率5.57%，基本实现了“大病不出县”的目标。

2 存在的问题

目前，巩义市医共体内各医疗机构行政管理权、人事调配权、经济分配权独立。市医院向下级医院提供专家和技术支持，由于基层卫生院信息化滞后，不能实现与上级医院的互联互通，各单位上下协调、院际协作不够畅通。医共体内部缺乏刚性的要求和约束，共享共建的机制难于形成，对于持续系统全面提升基层医疗机构服务能力的作用发挥不稳定，分级诊疗政策执行效果不够显著。具体问题分析：（1）互联互通信息系统对接不理想，医共体各成员单位间未采用统一信息平台，部分单位信息共享出现瓶颈。（2）医保政策的局限性。目前，医保结算对促进医共体各级成员单位间紧密合作效果甚微，仍未实现医共体成员单位转诊住院起付线优惠，基层卫生院人均报销限额限制了动态心电等项目的开展。（3）基层卫生院药物目录未实现同质、同价。（4）基层留不住人才。基层卫生院缺乏人才吸引力，仍然面临招聘人才困难、留住人才困难的问题，限制了学科发展，不利于基层能力提升。

3 未来发展思路

没有全民健康，就没有全面小康。医共体就是健康共同体，以健康为中心，让老百姓能够就地、就近得到更便捷、更高效的医疗服务，是医共体发展的目标[2]。作为试点县市，巩义市公立医院改革任务艰巨、责任重大，同时也面临着良好的发展机遇。2019年，在巩义市委市政府的大力支持下，在市卫生健康委的领导下，巩义市将以山西省医共体模式为学习榜样，加快建立紧密型医共体，成立巩义市医疗集团。上联三甲医院，向下辐射带动村卫生室，逐步实现行政、人员、财务、业务、绩效、药械“六统一”管理[3]，不断把医改工作引向深入。市医院与各基层卫生院成为同一单位的不同院区，统一按照市医院的标准进行管理。临床科室与市医院同质化发展，各区域医疗服务中心有效运转，资源共享、优势互补、互利共赢，提高落实分级诊疗政策的执行力。以良好的医德、精湛的技术、优质的服务，让医改成果惠及人民群众，为巩义市83万百姓的健康保驾护航，促进医疗卫生事业健康发展。