新型基层卫生机构医养结合服务模式探讨

■ 高贤良 谢佳丽

随着我国人口老龄化程度和速度加剧，“421”家庭结构带来的家庭养老功能弱化，高龄老人、失独老人、空巢老人、失能老人、慢病老人对生活照料、医疗健康、康复护理等方面的需求越来越迫切。据国家统计局最新数据显示，2017年末我国60周岁及以上人口数为24 090万人，占全国人口总数的17.3%，其中65岁以上有15 831万人，占全国总人口数的11.4%[1]。预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，占总人口比重的17.8%左右；高龄老年人将增加到2 900万人左右，独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右，老年人抚养比将提高到28%左右；农村实际居住人口老龄化程度可能进一步加深[2]。为了满足老年人日益增长的养老和医疗叠加需求，国家先后出台多项政策，鼓励提供医养结合服务。本文从基层医疗机构建立医养结合服务模式方面进行初步探讨。

1 目前我国医养结合发展局面

目前全国大多省、区基层医疗与基层养老（社区养老服务中心或养老驿站等）分属不同的政府部门主管，基层群众的医养结合、一站式服务难以实现。养老机构不能很好地满足老年人医疗健康方面的需求，医院也不能为患病老人提供长期住院服务[3]。一方面，有研究显示，我国设有医务室的养老机构不足60%，设有康复治疗室的不到20%[4]。根据民政部数据，截至2015年3月底，我国养老院床位空置率达48%左右。养老机构床位空置率居高，没有医疗服务支持是重要的原因之一。另一方面，在大中型医院，一些老年人为了享受优质可持续的医疗服务，在病情减轻后常常采取各种措施拒绝出院[5]，这不仅增加了老人自身的经济负担，也降低了医疗资源的使用效率。

2 基层医疗卫生机构开展养老服务优势

基层医疗机构（社区卫生服务中心（站）或社区健康服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）的主要功能是向本机构服务辐射区域的居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。一是近年来为了实施分级诊疗制度，国家对基层医疗机构投入逐渐加大，通过硬件投入、医联体建设、中医能力提升等多方面措施提高基层医疗机构服务能力，也为基层医疗机构医养结合输出提供了一定的基础。有研究表明，80%的老年人所患疾病不需要到大医院就诊[6]，基层医疗机构可以解决大多数老年人所患疾病，并承担老年人疾病预防和病后康复护理的任务。二是借助家庭医生签约服务和居民健康档案、慢病管理等基本公共卫生服务项目，基层医疗机构在服务职能改进、服务模式创新方面，为老年人提供综合、连续的社区整合医疗健康服务方面有着巨大优势。三是与大医院相比，基层医疗机构地理位置和自身资源都更加贴近社区和居民，借助互联网技术整合资源，为居家养老、社区养老的老年人提供线上线下一体化服务更加便捷。《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》等文件也指出，要推动基层医疗机构将老年人卫生服务延伸至社区和家庭。

3 基层医疗卫生机构医养结合模式

基层医疗机构可以结合自身优势，借助互联网信息技术，立体化整合资源，建立签约家庭医生作为守门人、区域综合或专科医院作为后盾，线上及线下一站式、全周期以及医疗、养老整合的一体化基层健康服务模式。

3.1 整合资源建立立体化医养服务结构

基层医疗卫生机构可以通过自建养护中心、建立家庭病床、与养老机构联盟、全社区人群健康管理服务签约等方式，通过信息化技术整合社区资源，建立立体化医养服务结构。对有需求的失能、部分失能老年人，以养护中心为依托，做好诊疗、康复、护理服务；对多数老年人，以社区和居家养老为主，医养有机融合，整合服务进社区。通过普遍性服务和个性化服务协同发展，满足多层次、多样化的健康服务需求。

3.1.1 开设养护中心。有条件的基层医疗机构可内设养护中心，设置一定数量的床位，为重病、失能、部分失能等行动不便或确有困难的老年人，提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化服务的托养、康养、医养及宁养服务。同时，发展中医药健康养老，建立中医药康复病房，开展中医康复理疗、中医保健等受老年人欢迎的服务。并适当开展适合入住老年人的娱乐活动，促进老年人身心健康。

3.1.2 建立家庭病床。为有需求且家中有人照护的居家养老老年人建立家庭病床，提供定期体检、健康监测、上门巡诊、社区护理、健康管理等服务。不断提高上门服务的能力，并借助信息化技术，开展远程记录和健康监测，加强家庭病床远程服务能力。

3.1.3 与养老机构联盟。充分利用基层医疗机构人力物力资源，与周边日间照料中心、养老驿站、养老院等养老机构建立合作联盟，依托社区各类服务和信息网络平台，实现基层医疗机构与上级医疗机构无缝衔接的同时，建立与社区养老服务机构的无缝衔接，获得大型医、养机构的双支撑。到养老机构为老年人提供医疗巡诊、预约就诊、急诊急救、转诊、康复理疗、健康管理、中医养生保健等服务，为养老机构工作人员提供培训。建立养老机构病床，利用信息化手段进行急救呼叫、远程查房和护理指导等，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治。

3.2 签约家庭医生守门人进行全周期管理

结合基本公共卫生服务的开展，为老年人及全社区人群提供家庭医生签约服务。建立评估体系对老、弱、病、残的健康状况和照护需求进行评估，确定不同的照护等级，进行分级管理并在健康档案中做出不同标识。根据不同的照护等级明确服务内容和服务标准，制定相应的服务包，并为有需求的对象制定相应的个性化服务包，提供个性化签约服务。对于老人，无论是选择居家养老（家庭养老或家庭医生健康管理）、社区养老（老人餐桌、日托服务及社区家庭护理、社区托老）还是机构养老（集中居家养老社区、养老公寓、养老院、敬老院、疗养院、老年护理院、养护中心等），或是转换养老机构和方式，均有签约家庭医生连续跟踪对其诊疗-康复-转诊-护理-养老过程进行全周期管理。

3.3 依托大医院提升医疗服务水平

依托区域综合或专科医院作为后盾，为签约的社区人群尤其是老年人，提供诊疗技术支持、转诊绿色通道、大医院专家预约挂号等服务。建立和完善远程诊疗平台，实现远程查房、远程会诊、远程心电判读、远程影像报告、远程电子处方、远程质控、远程教学等功能，并促进基层医疗机构与上级医院的诊疗同质化。开通转诊模块，实现转诊过程中患者和病历资料无缝衔接，转诊医疗机构间信息互通互认，基层医疗机构能够继续跟踪上转患者的诊疗情况，上级医院也能对下转患者康复诊疗和护理等进行指导。

3.4 开发一站式医养服务信息平台

建立操作简单、安全，面向个人、家庭尤其是老年人的客户端，整合养老服务信息、呼叫服务系统、应急救援服务机制，让老年人通过平台就能一站式享受线上线下医疗和养老服务。探索向老年人本人或授权人开放电子健康档案，并打开写入入口，采集老年人日常血糖、血压、心率、生活习惯等情况，进行远程记录和监测，并对异常数据在签约医生端远程自动报警。签约家庭医生可以通过平台接受咨询、进行远程问诊、发送健康指导处方和电子处方，并提供药品配送到家服务，加强互动和服务便利性，增强群众获得感，调动老年人参与自我健康管理的积极性。

3.5 加强信息化管理

打通各服务平台和信息系统接口，实现数据联通共享，使签约家庭医生、诊治医生、公卫人员、居民个人均能看到和使用统一的健康档案信息，减少重复工作的同时，改善用户体验。同时，建立机构内部运营管理平台，自动采集服务数量和质量数据，实现系统自动根据服务项目、工作量和质量等分配绩效，为运营决策和绩效考核提供科学的数据支持。

4 健全支付机制

4.1 按人头付费和按病种付费相结合

建立按人头付费和按病种付费相结合的支付方式，对每种不同的家庭医生服务包制定不同的收费价格，由财政补助、医保付费、居民个人付费按比例分摊，财政补助和医保付费保基本，个性化和增值服务由居民个人承担。对基层医疗机构自建床位和家庭病床，每个床位可根据老人失能程度和护理等级确定一般护理费用标准，患有相关疾病需要特殊照护和诊疗的，按疾病分类加收一定费用。与其他养老机构合作的，按照购买服务方式由双方协商具体费用。

4.2 调动市场支付

鼓励保险机构开发长期护理、失能等方面的商业健康保险产品，促进“保险+医疗”业务健康发展，调动市场支付为有需求的老年人提供不同层次的长期保障。鼓励建立老年人长期护理险基金，明确老年人长期医疗护理和生活护理的服务内容，形成政府、个人和保险公司共同承担的合力，建立长期护理保障制度。

5 基层医疗机构开展医养结合服务的困难和对策

5.1 联动服务能力欠缺

医养结合服务的机构应具备医疗、养老、健康管理相应的服务功能，涉及医疗与非医疗、康复与预防、西医与中医、照料和慰藉、健康促进与干预等服务功能，充分调动自身与外部或上级机构的资源，实现对学科的团队服务，实现整合服务功能。目前基层医疗机构全科医生、社区护士、心理咨询师、老年医学、运动医学、营养师、康复师等专业人才不足，建议调整薪酬激励机制，创新基层医护人员评价方式，引入专业人才，建立岗前培训、岗中培养、继续教育培养体系，加大培训力度。通过医疗联合体等形式加强与上级医院合作，建立“导师制”，上级医院医生对基层医疗机构人员进行带教和考核，定时到基层医疗机构坐诊、查房、质控、举办健康讲座等，基层医疗机构派医务人员和管理人员到上级医院培训进修，提高老年医学、康复医学、心理咨询、社区护理等方面的联动服务能力和管理水平。

5.2 信息化成本高

基层医疗机构若单独开发信息系统，资金耗费较大，难度较高，建议在保障信息安全的前提下，由政府牵头建立区域信息平台，或探索与第三方合作，降低成本。

5.3 法律风险

对还未进行区域化注册的地区，医务人员在执业医疗机构外的其他地方提供医疗服务面临一定的风险。基层医疗机构对确实不能在外开展的服务，可开展免费接送等服务引导老年人到医疗机构内进行诊疗。

5.4 保障机制不健全

受医保报销范围限制，有些服务无法纳入医保报销。合作养老机构要争取纳入医保定点单位，基层医疗机构要规范为居家老年人提供的上门医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。鼓励商业保险公司开发适销对路的长期护理保险产品和服务，满足老年人多样化、多层次长期护理保障需求。

5.5 养老服务提供能力较弱

养老服务不仅要向老年人提供衣食住行医方面的服务，还需要发展符合老年人需求的文化娱乐活动。而作为医疗机构，通常运转比较机械化，相对来讲比较缺少个性化。开展机构内养护中心的基层医疗机构要加强文化娱乐活动组织，或通过购买服务，使入住的老年人生活更加丰富多彩，增强市场竞争力。