贫血，肾病综合征，心肌淀粉样变，高丙种球蛋白血症，腹腔占位

夏 鹏，马 莹，张 磊，李明喜，陈丽萌，李雪梅，张 路，冯 俊， 李 剑，郭潇潇，程中伟，李秉璐，宋锴澄，冯瑞娥，甘 佳，王 勤

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1肾内科，2血液内科，3心内科，4基本外科，5麻醉科，6病理科，7输血科，8放射科，北京 100730

1 病历简介

患者女性，48岁，因“乏力7年，腹胀4年，血肌酐升高2个月”于2017年6月30日收住北京协和医院肾内科。

1.1 现病史

患者2010年出现乏力，伴面色苍白，活动耐量减低。当地医院查血常规示血红蛋白(hemoglobin, Hb)最低30～40 g/L，予铁剂治疗后可维持在60～70 g/L。2013年起患者自觉上腹胀，可触及剑突下质韧肿块，边界不清，无恶心、呕吐、腹痛，未详细诊治。2017年4月患者出现颜面部及双下肢水肿，自觉尿量减少(约500～800 ml/d)，尿色正常，尿中泡沫增多，无发热、喘憋。当地医院查血肌酐>300 μmol/L，予中药治疗2周后尿量恢复至约1500 ml/d，水肿减轻，无夜尿增多。2017年5月9日患者周身无力伴眩晕、心悸、大汗、呼吸困难、恶心呕吐，随后晕厥伴短暂意识丧失，醒后无法回忆，无抽搐、双眼上翻等表现。当地医院查心电图示心率40次/min，血常规示白细胞(white blood cell，WBC) 7.26×109/L，中性粒细胞计数(neutrophil count，NEUT)5.71×109/L，Hb 61 g/L，血小板(platelet，PLT)418×109/L；血生化示白蛋白23 g/L，球蛋白72 g/L，血浆二氧化碳总量17.9 mmol/L，血钙 1.91 mmol/L，乳酸脱氢酶159 U/L，血钾 7.3 mmol/L，血肌酐 158 μmol/L；予对症、输血、降钾治疗后Hb升至109 g/L，血钾降至4.8 mmol/L，血肌酐降至78.8 μmol/L，患者心率、神志恢复正常，生命体征稳定。进一步完善检查，凝血功能检查示凝血酶原时间 16.1 s，活化部分凝血活酶时间34.3 s，国际标准化比值1.37，D-二聚体509 μg/L；尿常规+尿沉渣检查示隐血(+)，尿蛋白(+++)，尿红细胞 12.4个/μl；24 h尿蛋白定量4.17 g。自身抗体：抗核抗体均质型1∶100(+)； 抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基膜抗体(-)。酸化血清溶血试验(-)，直接抗人球蛋白试验IgG、C3d(+)，补体正常。红细胞沉降率46 mm/h，超敏C-反应蛋白148 mg/L。免疫球蛋白：IgG 49.2 g/L，IgA 4.67 g/L，IgM 3.46 g/L。血、尿免疫固定电泳(-)，血游离轻链κ 267.7 mg/L，λ 139.82 mg/L，κ/λ 1.91，当地医院给予对症治疗。

患者因诊断困难，于2017年6月至北京协和医院就诊，查血清IgG亚类：IgG1 35 300 mg/L，IgG2 9670 mg/L，IgG3 1410 mg/L，IgG4 3840 mg/L；抗核抗体18项:抗核抗体 1∶80(+)，余(-)。起病以来，精神、食欲、睡眠可。大便1～2次/d。2个月前体重下降5 kg，有活动后乏力，平地持续行走距离不足300 m、上楼梯1～2层即感胸闷。

1.2 既往史

患者有青霉素过敏史，余无特殊。

1.3 入院查体

体温36.8 ℃，呼吸20次/min，心率70次/min，血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。体型消瘦，体质量指数 15.4 kg/m2。舌体无胖大，心、肺听诊无特殊。腹壁可见散在血管瘤样皮疹，腹软，左肋缘、剑突下可及质韧肿块，直径约6 cm，有轻度压痛，无明显肌紧张，肝、脾触诊边界不清晰，麦氏点、双输尿管点无压痛。

1.4 实验室检查

血常规:WBC 2.90×109/L，NEUT 1.82×109/L，Hb 70 g/L，平均红细胞体积90.4 fl，平均红细胞血红蛋白浓度308 g/L，平均红细胞血红蛋白量27.2 pg，PLT 222×109/L，网织红细胞2.48%。

血生化：白蛋白19 g/L，二氧化碳总量19.7 mmol/L，尿素 10.21 mmol/L，肌酐 134 μmol/L，胆红素在正常范围内；外周血涂片检查正常。

心脏指标：心肌肌钙蛋白0.190 μg/L，氨基末端脑钠肽前体22 948 pg/ml，脑尿钠肽1259 ng/L。

凝血功能：凝血酶原时间16.6 s，国际标准化比值1.42，活化部分凝血活酶时间43.6 s，D-二聚体0.40 mg/L FEU；1∶1血浆活化部分凝血活酶时间纠正试验部分纠正；便潜血(-)。

尿常规+尿沉渣检查：隐血试验红细胞25个/μl，尿蛋白浓度1.0 g/L。24 h尿总蛋白定量4.84 g。

炎症指标：红细胞沉降率 115 mm/h，超敏C-反应蛋白 88.92 mg/L。免疫球蛋白：IgG 46.38 g/L，IgA 4.79 g/L，IgM 3.09 g/L。

铁四项检查：血清铁49.2 μg/dl，血清铁总铁结合力198 μg/dl，铁饱和度24.8%，转铁蛋白饱和度25.1%，血清铁蛋白624 ng/ml。

自身抗体：抗人球蛋白试验(+)，抗β2糖蛋白1 抗体24 RU/ml，抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均(-)。

感染指标：EB病毒、巨细胞病毒、输血8项(乙肝五项、丙肝、梅毒、人类免疫缺陷病毒)、结核感染T细胞检测、TORCH-IgM均(-)。

血、尿免疫固定电泳、血清蛋白电泳(-)，血游离轻链检查示无明确M蛋白证据。

肾脏彩色多普勒超声检查：右肾10.9 cm×4.4 cm×5.5 cm，左肾11.5 cm×5.4 cm×4.8 cm。

骨髓涂片检查：大致正常。

炎症因子：白细胞介素(interleukin，IL)- 6 257.0 pg/ml，肿瘤坏死因子-α 17.4 pg/ml，IL- 8及IL- 10正常范围内，血管内皮生长因子 871 pg/ml；人类疱疹病毒8型DNA(-)。

心电图检查：窦性心律，肢体导联低电压，Ⅰ度房室传导阻滞，V3～V6导联T波倒置。

超声心动图：心肌病变，双房明显增大，左右室壁均增厚，心肌回声增强，右室收缩功能正常低限，下腔静脉吸气变化率<50%，左心室舒张功能受限，轻度肺动脉高压，左室射血分数69%。经心内科会诊进一步完善24 h动态心电图示持续房扑？可见室性心搏10次，单个室性早搏7次，室性心动过速1次。心肌灌注延迟成像动态磁共振成像示左心房增大；室间隔心肌增厚，室间隔、左室前壁基底段及中间段心肌中层片状延迟强化；左室及右室心内膜下、右房及房间隔线样延迟强化，心肌病变可能，淀粉样变性不除外。

影像学检查：腹部盆腔增强CT+三维重建(图1)：肝胃间隙软组织肿物，边缘光滑，最大截面约77 mm×50 mm×66 mm，平扫CT值约为46 HU，其内密度不均，可见多发点状及结节状钙化。增强CT扫描，动脉期轻中度不均匀强化，门脉期及延迟期明显强化；肿块由脾动脉分支、肝固有动脉分支及胃十二指肠动脉分支供血；静脉回流至脾静脉及门静脉主干。肿块后缘与胰腺前缘局部脂肪间隙模糊，分界欠清；腹膜后、腹腔肝门区多发肿大淋巴结。躯干+头部正电子发射断层显像/计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomograghy，PET/CT)示肝胃间隙见软组织密度影，大小约6.6 cm×5.4 cm×7.6 cm，内见点状高密度影，放射性摄取不均匀增高，标准摄取值最高约4.6；肝大，脾大。回盲部局部肠壁增厚，放射性摄取增高，范围约3.3 cm×2.5 cm×2.9 cm，标准摄取值最高约4.0。

消化内镜检查：胃镜示慢性萎缩性胃炎；肠镜见回肠末段黏膜光整，盲袋结构正常，阑尾开口清晰，回盲瓣呈唇形，未见溃疡、糜烂及新生物。

2 第一次多学科讨论

2.1 放射科

图1腹部盆腔增强CT扫描+三维重建可见肝胃间占位

A.冠状位(箭头所示为肿物)；B.门脉期(箭头所示肿物静脉由门静脉属支引流)；C、D.动脉期(箭头所示肿物分别由脾动脉和胃十二指肠动脉分支供血)；E.平扫期(箭头所示肿物内存在钙化)

根据腹部盆腔CT影像分析：患者肝、脾明显增大，肝脏强化不均，呈“龟背样”表现，可为肝淤血所致；双侧肾脏肿大，右肾为著，皮髓质分界欠清，实质强化明显减低、延迟；肠系膜密度混浊，伴腹部盆腔积液。最突出的异常为肝胃间的巨大占位，该肿块平扫密度较均匀，内可见点线状钙化，增强后呈偏均匀的中等强化，未见明确坏死区。此处占位需考虑的鉴别诊断包括：淋巴增殖性疾病、间叶组织来源肿瘤及胃肠道间质瘤等。后两者在病变较大时常出现坏死区，故密度及强化不匀，与本例表现不符。三维重建显示肿块与胃部无明显相连，血供丰富，由脾动脉分支、肝固有动脉分支及胃十二指肠动脉分支供血；引流静脉主要是脾静脉和门脉的属支。结合临床表现和影像资料，首先考虑Castleman病(Castleman’s disease，CD)。CD 影像学常表现为边界清晰的肿块，可合并淋巴结肿大，也可孤立存在，平扫密度均匀，少有中央坏死区，增强后强化明显且较均匀，其中透明血管型强化最为显著(可近似动脉强化程度)，浆细胞型强化程度稍低，混合型强化程度介于上述两者之间。如果病变内有粗大或分支状钙化，对于诊断本病有提示意义。

2.2 血液内科

患者为中年女性，慢性病程，临床呈现多器官受累，表现为贫血，多克隆/反应性高丙种球蛋白血症，包括IL- 6在内的多种炎症指标显著升高，腹腔存在巨大占位，不除外淋巴增殖性疾病。CD 又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症，是一种较为少见的淋巴增殖性疾病。临床上根据肿大淋巴结分布和器官受累情况不同，将CD 分为单中心型(unicentric Castleman disease, UCD)和多中心型(muticentric Castle-man disease, MCD)。腹腔的巨大淋巴结是常见发病部位，多伴有明显炎症状态，偶而合并自身免疫性溶血性贫血。本患者为小细胞低色素性贫血，无明显网织红细胞、胆红素升高，血涂片正常，整体考虑是长期高炎症状态引起的慢性病贫血可能性大，溶血性贫血证据不足。尽管PET/CT提示回盲部有高摄取，但消化内镜检查无明确异常提示。综合分析，考虑CD可能性大，建议完整切除腹腔占位，对于诊断和治疗均有重要意义。至于凝血异常，高丙种球蛋白血症对检测有干扰，目前1∶1血浆活化部分凝血活酶时间纠正试验部分纠正，根据手术需要，可在围手术期补充血浆以降低出血风险。

2.3 心内科

患者为中年女性，慢性病程，长期活动耐量减低，近期加重，结合脑尿钠肽显著升高，考虑存在慢性心功能不全。心脏彩色多普勒超声检查提示双房明显增大，左右室壁均增厚，心肌回声增强，左室收缩功能正常低限，二尖瓣血流频谱 E/A 2.1，下腔静脉吸气变化率<50%，符合限制性心肌病表现。结合患者长期贫血，肾功能异常的病史，病因方面应考虑：(1)心肌淀粉样变：支持点还包括心电图有肢体导联低电压表现，合并Ⅰ度房室传导阻滞，心肌酶轻度升高。(2)血色病：患者无长期大量输血病史，不支持。(3)Fabry病：无相关家族史及其他皮肤、神经系统等表现，且不能解释腹腔占位，不支持。但如考虑心肌淀粉样变，本患者缺少M蛋白证据，原发的免疫球蛋白轻链型淀粉样变可能性小。CD继发的血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A-type，AA)型淀粉样变偶有报道，主要以累及肾脏为主。心肌活检有助于进一步明确患者心脏病变性质。治疗上，建议监测出入量和体重变化，量出为入，必要时可小剂量使用利尿剂。目前临床心功能Ⅲ级左右，根据心脏评估结果分析，考虑无绝对手术禁忌，但由于心肌病变明确存在，合并心律失常、舒张性心功能不全和心肌损伤，围手术期心脑血管并发症风险显著升高，需充分交代恶性心律失常、心力衰竭、猝死、血栓栓塞事件风险。

2.4 肾内科

患者临床上呈现多系统受累的特点(心脏、血液系统、肾脏、腹腔占位等)，肾脏方面表现为急性肾损伤，肾病综合征及双肾增大。一元论解释，需考虑淋巴增殖性疾病，最常见的是淋巴瘤，少见原因是CD。导致肾病综合征的继发因素中，感染、免疫、药物等因素的证据均不充分，需警惕CD继发的肾脏淀粉样变可能。急性肾损伤方面，肾前性或肾后性因素证据在病史和客观检查上尚不够充分。至于肾脏增大，常见于多发性骨髓瘤、糖尿病肾病和人类免疫缺陷病毒(human immunodificidncy virus,HIV)感染继发的肾病，淋巴增殖性疾病的局部浸润也是常见原因之一。截至目前，肾脏病变成因不明，患者肾活检指征明确。但一方面如患者为CD，腹腔占位切除对诊断和治疗均有不可替代的意义，其紧迫性和重要性高于肾活检；另一方面患者重度贫血，凝血指标异常，肾活检后出血风险显著增加。若手术切除主要病灶后患者贫血、凝血改善，可考虑肾活检以了解肾脏病变与全身疾病的关系，判断患者肾脏预后并指导后续治疗。

2.5 基本外科

患者腹腔占位性质不明，根据目前检查结果，考虑CD可能性大，患者全身高炎症状态及血液系统、肾脏、心脏损伤考虑均与此占位相关，故手术指征明确。该患者腹部肿物位于肝和胃、胰腺之间，由脾动脉分支、肝固有动脉分支及胃十二指肠动脉分支供血，预期可行手术切除。但患者存在贫血、凝血异常和心肾功能不全，围手术期心血管意外风险极高，心内科评估患者无绝对手术禁忌，完善术前准备后可尝试行手术切除腹腔占位。

2.6 麻醉科

患者因腹部肿物拟行全麻手术，术前评估根据美国麻醉医师协会分级标准，考虑为三级。患者术前超声心动图显示左心严重的Ⅲ级舒张功能障碍(限制性)，合并右心收缩功能降低(三尖瓣环收缩期位移低于20 mm)和肺动脉高压(三尖瓣返流速度3.1 m/s，估测肺动脉收缩压超过40 mm Hg)，故患者围手术期容量治疗窗较窄，左心的限制性舒张功能障碍使得患者依赖较高的充盈压，因此需容量充足。但容量增多又会加重右心负荷，在原本右心功能降低和右心高后负荷的情况下易引起急性右心衰竭。在全麻后，全身血管张力下降，需适当扩容来弥补，如何维持足够左心充盈压又不引起右心功能衰竭是关键。建议通过适当容量补充、强心药物和血管活性药物来调整心脏的前后负荷，术中实时经食管超声监测心脏功能，术后返重症医学科观察。整体围手术期心血管意外风险很高，建议充分交代病情。

3 第一次多学科讨论后处理

3.1 手术及术后情况

图 2 腹膜后肿物大体标本(约10 cm×8 cm×5 cm)A.外观；B.剖面

充分交代病情和手术风险后，患者及家属积极要求手术治疗。予输血和输注白蛋白后，2017年8月18日于全麻下行“剖腹探查+腹膜后肿物切除术”。术中探查见肿物位于胃小网膜囊内、胰腺上方，约10 cm× 8 cm× 5 cm，肿瘤血运非常丰富，与胃后壁、胰腺包膜和腹膜后组织粘连致密。手术过程顺利，肿瘤完整切除(图2)。术中出血约50 ml，予补充血浆，麻醉中予小剂量去甲肾上腺素、米力农、艾司洛尔控制心率及血压，术后安返重症医学科。术后2 d患者顺利脱机拔管，减停血管活性药物，转至普通病房。术后5 d复查相关指标： WBC 4.49×109/L，Hb 125 g/L，白蛋白33 g/L，尿素15.07 mmol/L，血肌酐 86 μmol/L；IgG 32.38 g/L，超敏C-反应蛋白20.54 mg/L，红细胞沉降率 99 mm/h，IL- 6 13.7 pg/ml，IL- 8 80 pg/ml，IL- 10 5.0 pg/ml，均较术前显著改善。

3.2 术后病理

(腹膜后肿物)淋巴结CD，混合型；另血管周围及局灶间质见红染无结构物质，刚果红染色未见双折光性(图3A)。免疫组化结果：CD3(散在+)，CD20(+)，CD138(+)，CD38(+)(图3B)，CD10(散在+)，B淋巴细胞瘤- 2基因(+)，Ki- 67(index约70%)，Kappa(+)，Lambda(+)。特殊染色：刚果红(-)，高锰酸钾化刚果红(-)，醇化刚果红(-)。

图3腹膜后肿物病理(×40)

A.HE染色,可见葱皮样淋巴滤泡和滤泡间大量浆细胞；B.CD38免疫组化染色,棕色部分为浆细胞

3.3 病情变化及处理

患者术后恢复可，血压、心率稳定，心功能维持于美国纽约心脏病学会分级Ⅱ级左右，伤口愈合良好，2周后拆线。2017年8月25日夜间患者出现乏力，测血压92/55 mm Hg，心率37～42次/分，律不齐。床旁心电图示交界性逸搏，心率约30～40次/min。动脉血气分析示pH 值7.360，二氧化碳分压 33.1 mm Hg，氧分压 106.0 mm Hg，钾离子浓度4.3 mmol/L，血浆碳酸氢盐-18.2 mmol/L，标准剩余碱-6.2 mmol/L，血乳酸1.2 mmol/L。全血细胞分析示WBC 5.70×109/L，PLT 192×109/L，NEUT% 59.8%，HB 107 g/L。血生化示肌酐(E)119 μmol/L，血钾4.3 mmol/L，尿素17.87 mmol/L。心肌肌钙蛋白0.268 μg/L。氨基末端脑钠肽前体21 733 pg/ml，脑尿钠肽1119 ng/L。因患者无急性冠状动脉综合症、电解质异常、低氧等导致心律失常的诱因，予多巴胺、异丙肾上腺素泵入后心率仍较慢，遂植入临时起搏器，维持心室率60次/min，观察3 d后患者心律未恢复窦性心律，复查心脏多普勒超声检查示心肌病变，左室肥厚，左房增大，轻度二尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低，左室限制性舒张功能减低，右室收缩功能减低，左心室射血分数43%。

考虑心脏情况较入院逐渐恶化，2017年8月29日放置DDDR型永久起搏器，同期行心肌活检。术后患者为起搏心率，60次/min，血压稳定，心肌病理示心肌间、血管周及心内膜下可见均质粉染物。特殊染色：高锰酸钾化刚果红(+)，刚果红(+)。心肌活检质谱分析可见高表达的血清淀粉样物质A，考虑为UCD继发的AA型心肌淀粉样变。肾脏方面：复查24 h尿蛋白定量5.04 g。

切除主要病灶后尽管炎症状态有所改善，但心脏和肾脏等脏器损伤无明显改善，为制定患者长期治疗和随诊方案，提请第二次多学科讨论。

4 第二次多学科讨论

4.1 心内科

患者CD诊断明确，起病初期有肾脏、心脏、血液系统受累并伴有高炎症状态，手术切除病灶后肾功能相对稳定，贫血、炎症状态明显改善，但心脏电活动和心脏功能却出现恶化，需起搏治疗。经过筛查未见新发可逆诱因，心肌活检病理提示刚果红染色(+)，根据质谱分析结果考虑为AA型淀粉样变。心脏情况考虑为原发病进展所致，除抗心衰药物和起搏器治疗外，应考虑加强原发病治疗。患者心脏受累严重，存在猝死风险，需向家属充分交代。

4.2 肾内科

患者术后尿蛋白水平和肾功能较术前改善不明显，凝血异常和贫血已明显改善，但结合患者意愿，暂缓行肾活检，继续随访相关指标变化。CD累及肾脏可出现不同程度的蛋白尿及镜下血尿，病情严重者可出现肾病综合征和急、慢性肾功能衰竭，最常见的肾活检病理是血栓性微血管病和AA型淀粉样变。结合患者临床特点，考虑其肾脏病理类型为AA型淀粉样变可能性大。CD肾损害的治疗以针对原发病治疗为主，UCD以手术切除为主，该患者已行手术切除病变，可继续严密观察肾脏变化情况。

4.3 血液内科

患者为UCD，心脏和肾脏功能异常均需考虑为原发病所致。患者血清中并无单克隆蛋白，且心肌质谱分析结果支持AA型淀粉样变，使用硼替佐米等药物治疗从理论上缺乏依据。UCD治疗首选手术切除，目前患者已完成手术，可在较短时间内获得炎症指标改善，但脏器功能损伤恢复可能需要数月，且恢复程度与病变程度、可逆性及受累时长有关。目前患者暂不需要全身化疗，可门诊密切随诊血液系统、肾脏和心脏情况变化。

5 最终诊断

UCD，并发淀粉样变(AA型，心脏受累，肾脏受累可能性大)

6 随访

患者于2017年9月5日出院。出院时一般情况改善，临床心功能为美国纽约心脏病学会分级 Ⅱ 级左右，可完成日常活动，无明显水肿，血压100/60 mm Hg左右，起搏器工作正常。1个月后复查IL- 6 4.6 pg/ml，超敏C-反应蛋白3.78 mg/L。3个月后复查：Hb 133 g/L，白蛋白42 g/L，前白蛋白307 mg/L，IgG 19.85 g/L，心肌肌钙蛋白0.057 μg/L，氨基末端脑钠肽前体8413 pg/ml，血清免疫固定电泳(-)，24 h尿总蛋白定量2.29 g，复查心脏彩色多普勒超声较出院时无明显变化，左室射血分数 40%左右。

7 讨论

CD是一种少见的淋巴增殖性疾病，临床上根据肿大淋巴结的分布和器官受累情况分为UCD和MCD，前者发病率相对较高，常发生于20～30岁人群，累及单个淋巴结区域，通常无症状，发热、盗汗等全身症状较为少见，常见受累部位为胸部、颈部、腹部和腹膜后，整体预后较好；后者发病率相对较低(美国每年新增CD病例中，约1/5为MCD)，常发生于40～60岁人群，可累及多个淋巴结区域及肝、肺、肾等重要脏器，临床表现较为多变，几乎所有患者都存在发热，多数有盗汗、乏力、体重减轻等全身症状以及肝脾大和外周淋巴结肿大，部分患者可急性起病，整体预后差，5年死亡率高达35%[1- 2]。CD根据病理分型可分为透明血管型、浆细胞型和混合型。其发病机制尚不十分明确，HIV感染和人疱疹病毒- 8 型感染与部分患者发病相关，尤其是MCD的患者。CD的发病与IL- 6的过度释放有关，也会出现血管内皮生长因子水平的显著升高，对于影像学发现单个持续增大的包块，特别是合并全身炎症反应时，需要警惕UCD可能。本例患者的表现与上述描述较为相符[1]。

关于CD肾脏受累的研究相对较少。2011年Yuan等[2]回顾性分析了1954至2011年间报道的75例合并肾脏病变的CD(以欧洲和亚洲报道居多，法国和日本居前两位)，其中9例是肾脏病变先发，36例是同时出现，30例是CD后平均11个月出现。最常见的临床表现是肾病综合征和慢性肾功能衰竭，常见肾活检病理是淀粉样变和血栓性微血管病，也有研究发现个别患者会出现继发的局灶节段性肾小球硬化[3]。2012年一项76例CD患者队列研究显示，其中19例存在肾损害，11例行肾脏活检，肾脏病变患者全部是MCD，临床上可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、急性肾损伤，病理表现为全栓性微血管病为主[4]。CD引起肾脏病变的机制尚不明确，有学者推测肾小球血管内皮生长因子水平降低可能与微血管病表现有关，IL- 6升高及CD相关淋巴增殖可能参与其中；而AA型淀粉样变则可能与慢性炎症有关[3]。本例患者的肾脏病理不详，但结合整体基础疾病背景和临床表现(肾病综合征、肾脏增大)，考虑继发淀粉样变性可能。UCD的治疗以外科切除为主，而全身化疗对于MCD患者肾脏预后的改善有意义[4]。对MCD而言，一般采用糖皮质激素和细胞毒药物联合治疗，也可应用环磷酰胺联合长春新碱、泼尼松方案治疗，近年在联合化疗基础上加用抗CD20单克隆抗体或人源化的抗IL- 6受体的单克隆抗体治疗取得了较好疗效。新月体性肾小球肾炎、肾淀粉样变以及进展至慢性肾脏病变者，肾功能难以恢复，常逐渐进展至终末期肾疾病，预后较差[5]。此外，我院张路等[6]回顾性分析了145例CD患者，显示估算的肾小球滤过率<60 ml/(min·1.73 m2)是患者不良预后的危险因素。

既往所见的CD心脏受累报道均为MCD引起的心肌病变，且数量很少[7- 10]。Kanda等[7]报道了1例 21岁的女性MCD患者，心脏彩色多普勒超声提示左心室扩大和运动减弱，临床上呈现充血性心力衰竭表现，心肌活检病理未见浆细胞浸润或淀粉样物质沉积。Man等[8]报道了1例20岁女性MCD患者出现左心功能衰竭，经过妥珠单克隆抗体(tocilizumab)治疗后心脏情况好转，提示IL- 6相关炎症反应可能参与了心脏病变过程。Yasuda等[9]报道了2例MCD患者出现TARFO综合征后合并心肌病变的病例，认为心脏病变与原发病有关，且经过化疗后好转。Shirakawa等[11]报道了1例MCD患者继发AA型心肌淀粉样变，因为累及主动脉瓣，故采用化疗联合手术的方式进行治疗。本例患者为UCD并发心肌淀粉样变在既往未见报道，在我院大宗的回顾性队列研究中也无相关提示[6]，实属罕见。

CD的治疗方面，当前完整切除受累淋巴结是治疗UCD的首选治疗手段。MCD的治疗仍然是血液内科医师面临的难题，迄今尚无标准治疗方案，治疗选择包括观察等待、糖皮质激素和传统联合化疗等[12]。对于本例患者而言，腹腔占位已行手术完整切除，各项疾病活动度相关的指标也在术后明显改善，3个月后随访显示尿蛋白明显减少。

本患者诊断和治疗困难，病情曲折多变，脏器功能损伤严重，在整体诊治过程中，多学科团队的参与和讨论为患者的治疗和恢复提供了巨大帮助。

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北京协和医院肾内科李明喜教授该患者最初以急性肾损伤和肾病综合征为主要表现于肾内科就诊，经过完整的病史采集、查体和全面筛查发现患者血液系统、心脏均存在受累，全身存在高炎症状态，高丙种球蛋白血症，突出问题是腹部肿物。以一元论考虑，导致患者肾病综合征等一系列临床表现的肿瘤中，最常见的类型是淋巴瘤，CD也可能造成患者肾脏病变，但较为少见。至于继发的AA型心肌淀粉样变在UCD中是首次报道，实属罕见。本例患者的诊治几经波折，存在贫血、凝血功能异常、心肾功能不全等多种不利因素，但在多学科协作的基础上，术前充分评估和准备，成功切除了腹膜后占位这一最主要的病变，术后贫血、炎症状态、肾脏情况均有改善。后续对患者的随访也很重要，肾内科方面需监测尿蛋白、肌酐水平及IL- 6、血管内皮生长因子等指标变化，尽管目前考虑肾脏病变与心脏病变一致即AA型淀粉样变可能性大，但如尿蛋白缓解不理想，在凝血功能改善情况下需进行肾活检予以明确。临床诊疗中，对这类疑难、危重患者开展多学科协作讨论和诊治，其优势及价值不可替代。