田芬兰教授培土制水法治疗慢性心力衰竭辑要*

张红霞，曹旭焱，林 杨

（天津中医药大学第二附属医院心内科，天津 300250）

慢性心力衰竭发病率、再住院率高，严重影响患者的生活质量[1]。中医药通过辨证施治，在改善患者的临床症状、生活质量以及防止（或减少）病情反复发作上具有独特的优势[2]。田芬兰教授擅长运用中医药治疗心系病证、气血津液病证以及中医内科疑难杂症，尤在治疗慢性心力衰竭方面有独特见解。笔者有幸随师学习，受益颇多，现将运用中医药治疗慢性心力衰竭临床经验加以总结。

1 田芬兰教授对慢性心力衰竭基本病机的认识

慢性心力衰竭是多种心系病证的最终归宿，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。中医虽无此病名，但根据其临床症状大致可归入心悸、怔忡、胸痹、痰饮、喘证、水肿等病证范畴。慢性心力衰竭临证病机复杂，本虚标实是其最主要病机。田教授认为其病机关键为气虚阳微，血瘀水停。

1.1 中焦脾胃为阴阳气血、水火气机升降之枢 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”脾主运化，胃司受纳，脾胃相合，接受容纳并腐熟运化水谷，化生水谷精微，是化生营卫气血之所。“脾主为胃行其津液者也”认为脾为胃输布津液。脾主运化功能表现为运化水谷和运化水湿两方面。脾的运化功能正常，水谷各从其道输布全身，气血得以生化；水液得以输布，体内各组织得到水液的充分濡润，从而维护体内水液代谢的平衡。通过脾的气化而运化水湿，脾对水液的吸收、转输和布散的作用，及时将水液转输至肺与肾，通过肺、肾的气化功能，化为汗、尿排出体外。

1.2 脾失健运，土不制水为慢性心力衰竭的基本病机 田教授认为气虚是心力衰竭的最初发展阶段，并指出气虚主要责之于脾，脾虚则气血生化不足，不能濡养心脉；又元气不足，宗气失养，不能贯心脉而致心阳不展。临床多表现为心悸气短、倦怠乏力、动则尤甚等一系列心气虚症状。气虚日久，必损及阳，不能温煦心脉，临床上患者出现肢冷汗出、心胸憋闷、脉结代等心脾阳虚证候，为慢性心力衰竭后期。瘀血、水停是慢性心力衰竭病程中的重要病理因素。脾虚致运化无权,升清无力,土不制水，无法将津液精微输布到全身,继而结聚致病。脾阳虚衰，寒自内生，阳虚寒凝，血脉不通，导致瘀血内停。水溢肌肤则水肿，上凌心肺则心悸、喘咳，聚于中焦则脘腹胀满、呕恶纳呆。瘀血在心，则心悸、憋气、心痛；瘀血在肝，则胁痛癥瘕；甚至可见腹泻等瘀血在肠的表现。瘀血时舌象的改变也较明显，舌质紫暗有瘀点瘀斑，舌下静脉迂曲。据此，田教授指出慢性心力衰竭以脾之气虚阳微为本，血瘀水停为标。其病位在心，与脾、胃、肾、肺相关，以脾胃关系尤为密切。诸多病理因素及诸脏相互影响，形成恶性循环，是本病缠绵难愈的根本原因。

2 田芬兰教授提出慢性心力衰竭治疗以益气温阳，活血利水为主

2.1 重视脾胃，培土制水 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”故提出治水当以实脾为首务也。田教授根据慢性心力衰竭发展的内在规律,抓住本病虚、瘀、水3个基本因素在不同阶段的标本缓急，分别以补虚、利水、化瘀作为治疗重点。本虚责之于脾胃阳气虚衰，故治之以益气温阳，调整脏腑，平衡阴阳。阴阳平衡则气血运行流畅，水液输布有度，既有利于达到治本的目的，亦有助于瘀血和水饮的祛除，取培土以制水之效。同时，兼顾慢性心力衰竭发病时本虚标实并重，在温阳益气的同时兼除标实，采用活血利水法使瘀血得散，水饮得化，使之阳气得复，而达治疗之功[3]。

田教授创制的强心颗粒是以保元汤合木防己汤加减化裁而来。此方正如汪昂曰：“甘草得茯苓则不资满而反泄满。”全方用药精练，配伍有序，虚实并顾，攻补兼施，切中病机。

2.2 温补脾阳，兼顾养阴 慢性心力衰竭为多种心系病证迁延日久所致,不仅可见气短乏力、纳呆恶心、腹胀便溏、舌淡苔腻等脾虚湿盛症状，还可见心悸而烦、五心烦热、口干、舌红少津等脾胃阴虚之症。究其成因，大致有以下几个方面：一是素体脾胃虚弱；二是在治疗过程中过用苦寒或温燥药物损伤脾胃；三是由于阴阳互根,气虚而损及于阴；四是由于痰血有形之邪瘀滞日久而化热。临床上应重视健脾养胃，顾护正气，特别是顾护津液。因此，在补气温阳的同时，应酌情加入滋阴养血之品，此所谓“善补阳者，阴中求阳”之意。如若一味补阳，非但效力有限，还恐温热之品易耗散阳气，反生变端。

2.3 权衡虚实，酌情攻补 心力衰竭的病机特点主要为本虚标实，虚实夹杂。虚责之心、脾等脏腑阳气不足；实责之痰浊、水饮、瘀血内停。本虚与标实或有侧重，有的以脏腑虚损、阳气不足为主；有的以邪气阻滞为主；有的虚实并重。正虚之中又有心、肾、脾、肺等脏腑之异，邪实之中有痰浊、水饮、瘀血之偏。

田教授根据多年临床经验，总结出更为详尽的病情分析方法：从脏腑病变部位来看，病位仅限于心，多以正虚为主；若病变累及肺、脾、肾等他脏，多表现为邪盛为主或虚实并重。从心力衰竭的程度看，心功能Ⅱ级多以本虚为主，临证可见气虚、阳虚、气阴两虚之证；心功能Ⅲ级则除本虚之外，还兼有痰浊、瘀血，属虚实夹杂之证；心功能Ⅳ级则见心、肺、肝、脾、肾多脏俱损，血瘀、水饮，痰浊更盛，可以表现为虚实并重，亦可以邪实为突出矛盾。故治疗方法应随病情轻重、正邪主次而灵活调整。扶正要辨清脏腑病位，祛邪要注意病邪的偏胜。

综上所述，田教授认为脾运失健是慢性心力衰竭发生发展的关键环节，也是瘀血、水饮等病理产物产生的主要原因[4]。治疗上当从温阳益气，健运脾胃角度入手，使宗气得充，心气得养，脾胃健运，则气血调和，正复邪去，血瘀水饮之邪亦自化，从而达到防变、逆转之目的。