从发病学看体病相关的新视角

王 琦

（北京中医药大学，北京 100029）

从健康到疾病是由量变到质变的过程，疾病的发生是机体在某种致病因素的影响下，“阴平阳秘”失衡，从而形成“阴阳失调”的病理状态。传统的发病学旨在阐明疾病发生的一般规律和机制，包括发病的基本原理、影响发病的因素和发病类型等[1]，认为疾病过程是致病因素与机体正气不断斗争，即邪正交争的过程。中医体质学[2]认为不同个体的体质具有不同的遗传背景并受后天因素影响，与特定疾病的发生关系密切。例如清代医家吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》明确指出体质类型决定发病的倾向性，认为“易为风者，表气素虚；易为寒者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”[3]从体质角度来说，不同个体的体质因素不仅决定其是否发病和易感疾病的倾向性，亦可影响疾病的病机、病性、传变和预后。笔者从发病学的角度探讨体病相关，为临床辨体论治的应用提供相应理论基础和指导。

1 发病学与体病相关

发病学[4]是研究疾病发生、发展的学说，中医发病学认为在致病因素作用下，机体内部的平衡均势遭到破坏，脏腑气血功能紊乱，进而导致疾病。中医发病学说不仅重视外部条件，更强调内在因素，体现了中医思维的整体观念，突出强调“病”与“人”的关系。因此，在研究不同疾病的发病学时应特别考虑到疾病在不同个体表现出的差异性，即关注发病学说和不同个体的体质类型之间的相互关系。

1.1 发病学的“先天三要素” 发病学中有3个经典要素，分别是致病因子、宿主和环境。致病因子包括物理、化学和生活因子；宿主包括为寄生虫、病毒等提供生存环境的生物；环境包括自然与社会环境。其中，疾病的发生与宿主自身尤其是宿主的“先天三要素”有着极为密切的关系。发病学的“先天三要素”包括禀赋、遗传和胎源。

禀赋不仅包括形态、体格等形体因素，还包括智力、性格等心理因素。《灵枢·决气》提出“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，张景岳《类经》亦云“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者是也”。可见传统中医学认为禀赋是生命本源，来源于父母之“精气”，并且可以概括为“形”和“神”两个方面。禀赋与疾病的相关性有二。其一是人在出生时因受先天禀赋的影响，体质也存在差异，体质决定了个体对疾病的易感性、病变类型、倾向及转归，体质可以反映禀赋的形神两方面内容，也就是说禀赋作为基础，虽具有稳定不变的特征，但是从分析个体的禀赋因素入手，对疾病的防治和预后具有深刻意义[5]。其二是禀赋不足会导致小儿出生后表现出皮肤脆薄、毛发不生、形寒肢冷、面黄肌瘦、筋骨不利、腰膝酸软等“五迟”“五软”“五硬”“胎寒”“解颅”病证，此即《理虚元鉴》虚证有上因所言“因先天者，指受气之初，父母或年已衰老，或乘劳入房，或病后入房，或妊娠失调，或色欲过度。此皆精血不旺，致令所生之子夭弱，故有生来而或肾或肝心，或脾肺，其根底处先有亏，则至二十左右，易劳成怯，然其机兆必有先现，或幼多惊风，骨软行迟；稍长读书不能出声，或作字动辄手振，或喉中痰多，或胸中气滞，或头摇目瞬。此皆先天不足之征”。

遗传是亲代将其特征遗传给子代的一种现象，比如身高、骨骼结构、皮肤和眼珠颜色等生理特征。某些特禀体质由遗传决定，患者出生时就患病，例如《圣济经·气质生成》提到“附赘垂疣，骈拇枝指，侏儒跛蹩，形气所赋有如此者”，可见当时已经认识到现在所称的与染色体有连锁关系的疾病，如先天性聋哑、白化病、并趾（指）多趾（指）症等与遗传因素密切相关。

胎源学说[6]提出在胎儿的发育时期，由于细胞的快速增殖和分化对发育环境非常敏感，发育环境的任何微小变化都可能导致细胞、组织、器官在结构、数量和功能上出现永久性改变，进而造成机体形态结构和生理功能方面的改变，形成偏颇的体质状态，最终导致成年后多种相关疾病的易感性，正如朱丹溪所言“母寒则儿寒，母热则儿热”。

1.2 发病学的“疾病发生与转归三说” 疾病发生与转归的理论可概括为：易感说、从化说、土壤说。

易感说是指在相同的环境下，不同的个体由于自身体质差异，决定了其对某些疾病的易患性、倾向性、风险性。正如《灵枢·论勇》云：“有人于此，并行而立，其年之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病，或不病，或皆病，或皆不病。”正是因为不同个体之间体质的差异性，导致他们对致病因素的抵抗力和耐受力不同，从而表现出不同疾病。

从化说是指外邪入侵人体后，疾病的演变随着人体脏腑气血阴阳偏倾盛衰的差异而表现出不同病证性质[7]，即病情顺从患者体质而发生变化的现象[8]。章虚谷云：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”这种“病之阴阳，因人而变”和“邪气因人而化”的观点，都表明了由于个体体质的差异导致病证的多变。例如同为风寒之邪，偏阳质者得之，易从阳化热，偏阴质者得之，易从阴化寒；同为湿邪，阳热之体得之，易从阳化热而为湿热之候，阴寒之体得之，易从阴化寒而为寒湿之症；而正常质者，感受寒邪则为寒病，感受湿邪则为湿病。《灵枢·五变》所言“一时遇风，同时得病，其病各异”，也正是说明体质可主导疾病传变趋势，是引起病情变化的最根本因素。

土壤说是指某一体质对具有相似病机的某类疾病具有相似的易罹性，这一体质就是这类疾病发生的“共同土壤”。例如研究表明，痰湿体质是代谢疾病的高危人群，是脑血管意外、冠心病、糖尿病、高血压病、代谢综合征、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征等多种疾病的“共同土壤”[9]。现代医学也提出了类似土壤说的“疾病体质”理论，如疤痕体质、结石体质、肥胖体质、糖尿病体质等。

2 体病相关的实证研究

2.1 体病相关的文献和临床观察研究 通过文献梳理和大量临床观察研究发现，体质和疾病密切相关，不同体质类型具有不同疾病易感性。气虚质易患缺血性脑卒中、高尿酸血症、支气管哮喘、IgA肾病、多脏器脱垂、慢性咽炎等[10]。阳虚质发病倾向为虚寒证、血瘀证、寒湿证，易患心力衰竭、甲减、慢性胃炎、原发性肾病综合征、不孕症等[11]。阴虚质易患消渴、中风、不寐[12]、亚健康、卵巢储备功能低下、绝经期综合征、口腔疾病等[13]。痰湿质易患中风、高同型半胱氨酸血症、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠暂停呼吸综合征、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢疾病[14]。湿热质易患男性不育症、糖调节受损、大肠息肉、痛风、原发性高尿酸血症等[15]。血瘀质易患冠心病、脑血管病、肿瘤等[16]。气郁质易患失眠、不孕症、围绝经期综合征、慢性荨麻疹、乳腺癌、乳腺增生、脑卒中、慢性前列腺炎、子宫肌瘤、肠易激综合征、功能性消化不良等[17]。特禀质易感过敏性鼻炎、过敏性紫癜、过敏性哮喘、荨麻疹等过敏性疾病[18]。

2.2 体病相关的横断面流行病学调查 体病相关的横断面临床流行病学研究已涉及消化系统疾病、心脑血管系统疾病、内分泌系统疾病等16类疾病[19]。例如基于347例高血压患者研究发现其主要体质是阴虚质、痰湿质和气虚质[20-21]；基于1191例2型糖尿病患者研究发现其常见体质为痰湿质、阴虚质和气虚质[22-25]；基于961例哮喘病患者研究发现其高危体质类型是气虚质、特禀质（过敏质）和阳虚质[26-29]；基于98例多囊卵巢综合征患者研究发现其主要体质类型是气郁质和痰湿质[30]，形态学参数比较发现痰湿质和血瘀质最具有卵巢体积增大和卵泡数目增多的倾向性[31]；基于328例代谢综合征患者研究发现以痰湿质最多见[32]；基于328例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者发现其体质类型主要为痰湿质、气虚质、气郁质3种类型[33-34]；基于942例寻常型痤疮患者中医体质类型分析发现湿热质是其形成的主要体质类型，且受性别影响[35-37]。

2.3 体病相关的现代分子生物学研究 体病相关的现代分子生物学研究已在多组学层面展开。基因组层面，早期关于气虚体质外周血基因表达谱的初步研究发现其基因中表达下调的基因与能量代谢和免疫功能有一定的关联[38]；研究发现痰湿体质在分子水平上具有代谢紊乱的总体特征，其相关差异基因主要功能为酶活性、固醇运载体活性等，并参与糖异生途径、脂肪酸生物合成途径、胆固醇代谢过程、脂肪酸氧化作用、棕色脂肪细胞分化、细胞葡萄糖调节平衡作用等生物学过程[39]；研究发现过敏体质差异表达基因与免疫反应关系密切，涉及免疫反应相关通路有IL-4和p38 MAPK[40]；研究发现血瘀质与血小板活化相关的基因ITGA2B（NM-000419．2）、TREML1（NM-178174．2）等均上调，提示其机体内血小板易活化，更易形成血栓，而与血管新生相关的4个基因表达均下调，说明血瘀质者更易患缺血性疾病[41]。研究发现湿热体质差异表达基因主要与免疫炎症、物质转运与代谢等相关，5条富集信号通路与免疫系统、细胞吞噬、I型糖尿病、自身免疫性甲状腺疾病相关[42]；表观遗传学层面，采用高通量基因芯片技术从DNA甲基化角度对痰湿体质基因表达谱构建，发现痰湿体质差异位点靶基因与代谢密切相关，表观遗传调控或为痰湿体质易发冠心病的重要机制[43-44]。转录组层面，研究发现痰湿体质通过对miRNA的调控与某些肿瘤的发病存在相关性[43]。代谢组层面，研究发现阳虚质和阴虚质的代谢特征主要存在能量代谢、脂代谢、糖代谢、氨基酸代谢的差异[45]。

3 体病相关的临床科学意义

3.1 提出“辨体用方，方体相应”思想 在体病相关的基础上，提出防治疾病的“辨体用方，方体相应”新思路。“辨体用方”主要研究并发现人的不同体质状态与其所应用方剂之间的应答关系，即根据不同人群及不同个体的特征体质—方剂的反应表达，把握内在规律，从而提高用方的疗效和安全性[46]。“辨体用方”概念的提出，不仅是中医方剂学新的视角，而且使人们在临床上从“方—证”、“方—病”的思维角度，转向“方—体”的思维角度，更加重视体质与疾病之间的相关关系，更加有利于为中医防治疾病提供新的途径，同时在方药研究方面也将产生新的思路和成果。辨体用方的疗效已被临床研究所证实。例如研究发现轻健胶囊干预40例单纯性肥胖患者可纠正痰湿体质，实现降脂、减肥，预防代谢性疾病发生[47]。使用桂附地黄丸和六味地黄丸分别干预阳虚体质和阴虚体质，可明显改善受试者体质偏颇状况以及炎症相关细胞因子水平[48]。采用肉桂、吴茱萸、白附子、白芥子、细辛等温阳祛湿的中药制成温阳祛湿膏于每年三伏、三九时节及前后进行穴位（大椎、至阳、脾俞、肾俞、命门、气海、关元）贴敷，结果发现温阳祛湿药贴敷能有效纠正阳虚体质偏颇[49]。使用中药“过敏康”干预过敏体质，结果表明过敏体质者血清中免疫反应相关的白介素（IL）-5、嗜酸细胞活化趋化因子（eotaxin）、IL-4、IL-13等mRNA和（或）蛋白水平较干预前降低[50]。玉屏风颗粒调理气虚体质发现，玉屏风颗粒可有效改善气虚质偏颇，减少其反复感冒次数[51]。

3.2 阐明“同病异治，异病同治”本质 在体病相关的基础上，“同病异治、异病同治”的本质被揭示。当同一种疾病在某一阶段为体质个性所左右时，就会产生不同的病理变化，表现为不同的证，应根据不同的情况，采取不同的治法，此谓“同病异治”。如《素问·病能论》云：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之，夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也。”但是当不同疾病在某一阶段为体质的共性所影响时，就会产生相同的病理变化，表现为相同的证，在治疗上则采用相同的方法进行治疗，此谓“异病同治”。在体病相关理论的指导下，调体防治多种疾病成为现实，例如调体方药轻健胶囊的动物药理实验研究发现，轻健胶囊可促进脂质代谢，降低血脂、血液黏稠度，并可使脂肪肝得到逆转[47]，调体方药化痰祛湿方动物实验发现，化痰祛湿方可降糖、降脂，并通过调控肝组织细胞凋亡和自噬来逆转脂肪肝的病理改变[52]。

3.3 建立“辨体-辨病-辨证”诊疗模式 在体病相关的基础上，“辨体-辨病-辨证”诊疗模式被建立。辨体论治是指在临床诊断中以人的体质作为认识对象，从个体不同的体质状态和体质类型的特征入手，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，用以制定个体化的防治原则及预防养生的方法。例如《素问·三步九候论篇》指出“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实、实则泻之，虚则补之”。说明辨体论治的思想早已出现，早在《黄帝内经》时期就已经把体质作为诊疗疾病过程中必须考虑的因素之一。后世医家张仲景在《伤寒论》中也提出“强人”、“羸人”、“弱者”等不同体质的患者，其处方用药、治疗宜忌也应有所差别。

体质因素在病、证、体三者关系中处于主要矛盾的地位。随着医学模式的改变，人们对健康概念重新界定，医学研究的重点已经从“人的病”转向“病的人”，更加重视个体化诊疗，所以强调“辨体”“辨病”“辨证”相结合的“三辨诊疗模式”，将有利于更加全面的把握疾病本质和提高临床疗效。“三辨诊疗模式”在临床应用中应注意具体的诊疗法度：辨证须辨体、防病重调体、治病先调体、治病兼调体、无证可辨从调体入手。“三辨诊疗模式”临床应用的要点包括：从辨体质状态论治、从辨体质类型论治、辨体质用药宜忌[46]。

体质禀受于先天，得养于后天，是先后天因素共同作用的结果，通过干预可以调整体质的偏颇。体质具有稳定性，由于其禀受于父母，且是与机体发育同步的生命过程，但体质的稳定性是相对的，这是由于个体在生长壮老的生命过程中，还会受环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响，形态结构、生理功能、心理行为等方面产生变化，进而导致体质发生变化。体质具备的相对稳定性和动态可变性决定了体质的可调性，而体病相关为调体防治相关疾病打下了基础，成为辨体论治的核心依据之一，具有重要的临床意义。

在中医临床实践中，通常对辨证论治强调比较多，亦有辨病与辨证相结合的观点，对辨体论治的应用则相对较少。近年来，随着中医体质学开展大量广泛深入的研究，对辨体论治重要性的认识也逐渐加深，体病相关的理论也更具有临床意义。