手写病历该退出历史舞台

□南京医科大学第二附属医院骨科主治医师 王伯尧

日前，由最高人民法院司法案例研究院主办的第十三期“案例大讲坛”在中国医师协会举行，本次研讨会以典型案件为样本，研讨涉医违法犯罪行为及医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题。在一起医疗损害责任纠纷案中，病历手册中门（急）诊病历字迹潦草以致难以辨认，导致司法鉴定机构在鉴定中无法识别病历内容。最终鉴定意见为某儿童医院的医疗过错参与度为10%～80%。

这是一起“病历潦草”引发的典型司法判决案件。之所以说其具有典型意义，在于“病历潦草”是个常见问题，有些“天书病历”连我们同行都看不明白。这时我们应该思考，病历到底是用来做什么的？

《病历书写基本规范》第一条明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”其中，门（急）诊病历是患者可以带回家的，我认为它的作用有两个，那就是记录患者的病情以及告知患者注意事项。

1.记录患者病情

我比较欣赏一些患者的做法，就是一本病历里面包含他所有的就诊记录，以及各项化验单。如此，他们来门诊时，我可以翻看之前的就诊记录。这样做有几大好处：医生对该患者过往病情一目了然，节省问诊时间；过敏史红笔标识，不会因疏漏而用错药，也避免时间长了患者自己都记不清对药物的过敏情况；不会出现药物乱用，比如通过病历知道患者有糖尿病，就不会再开葡萄糖了；医生可了解上次的诊疗情况，以免患者自己说不清楚。

由此可见，病历的书写情况关乎患者以后就诊的质量。所以，医生必须把病历书写规范。

2.告知患者注意事项

我们在门诊处理完患者以后，往往需要告知其一些回家后的注意事项，比如怎么吃药、下次什么时候来，等等。

这些是给患者看的，医生就更要写好，因为患者需要对照病历的内容进行服药及相关处理。打个比方，我们医生写处方是有简写的：H.（皮下注射）、im.（肌肉注射）、vi.gtt.（静滴）、po.（口服）。写病历时写这些简写就不合适，因为患者大多不能看懂。

另外，门（急）诊病历是医疗鉴定最有力的依据，因为其记录了整个就诊过程，而且是当时的即时记录。有些医疗纠纷就是因为医生没有记录清楚而难以裁决。

当然，我作为一名医生，也深切地知道要在短时间内写清疾病的症状、患者体征、鉴别等这么多内容，是个很困难的工作。现在很多医生一个上午（8～12点）就要看将近40个患者，留给每个患者的时间是6分钟。这几分钟就包括问诊、查体、开检验单和写病历等，留给写病历的时间差不多只有1分钟左右。为保证书写速度，字迹难免潦草。所以，我认为，手写病历必须淘汰，我们需要电子病历！

电子病历有现成的模板及格式，有症状处打勾，不会遗漏，有特殊情况可以备注，肯定能提高效率；电子病历清晰了然，患者一定不会看错医嘱；信息记录后不会丢失；医生可以用于教学及科研，便于收集并处理数据；还便于医院管理，根据门诊数据作出相应的整改及规划等；电子病历才是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。

可以说，实行电子病历是医疗和就医现代化、信息化的一个积极举措。但在手写病历并未完全淘汰的今天，我们医生能做的，就是要客观、真实、准确、及时、完整、规范、清晰地书写病历，字迹潦草不可取！