不可忽视的双心障碍

□北京大学人民医院心血管内科副主任医师 丁荣晶

哀愁、记挂和气馁，可以使人患病；起劲、舒畅和坚定的意志以及乐观的情感，可以使人强健和长命。

——巴甫洛夫

临床上经常遇到这样的情况：有些患者因为心脏病症状入院，给予介入治疗或手术治疗后，心脏和血管解剖结构已经恢复正常，仍反复因为心脏病症状就诊或住院；有些患者因为心脏病症状入院，接受各项检查后未发现心血管系统结构和功能的异常，但患者仍然反复因心脏病症状到心内科就诊或住院治疗。这些患者的共同临床特征是都存在精神心理问题，其临床症状属于心身医学范畴，即心脏心身问题——双心障碍。

被情绪影响的心脏疾病

心理与心脏病之间的关系，大致分为3种情况：第一，患者没有真正的心脏病，主要是心理、情绪、精神问题引起类似心脏病的症状；第二，心理问题在前，心脏问题在后，如由于性格、遗传或环境等原因，患者长期处于不良情绪和精神压力之下，渐渐地，他的心脏就会出现损伤，发生器质性心脏病；第三，心脏疾病作为应激性打击，引起患者的心理改变。

2005年在北京10家二、三级医院的心血管内科门诊，对连续就诊的3260例患者的调查显示，焦虑检出率42.5%，抑郁检出率7.1%，其中在冠心病患者中抑郁和焦虑检出率分别为9.2%和45.8%，高血压患者中分别为4.9%和47.2%。研究还显示，在心血管科就诊患者中，12.7%无法诊断心血管疾病，而精神症状明显；27.7%为心血管病合并存在精神症状。

双心障碍患者常因躯体化症状反复就诊，包括心悸、胸闷、胸痛、憋气、呼吸困难、头晕等心血管病症状，但客观检查正常，或心血管疾病治疗后客观证据显示恢复良好，临床症状却频繁发作，同时存在抑郁或焦虑症状。抑郁症状包括情绪低落、对事物失去兴趣、无原因乏力、睡眠困难、早醒、有自杀念头；焦虑症状包括紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力不集中、对外界刺激不相称的过分担忧。

客观检查与临床症状相结合才能诊断

如何才能确诊患者患有双心障碍呢？一般而言，要经过4个步骤——

1.首先对患者的躯体不适主诉进行详细问诊和查体，进行症状学鉴别诊断和必要的客观检查，同时了解患者睡眠质量、发病前后生活中有无特殊事件、患者对疾病的看法以及目前的情绪状态；

2.其次了解症状发作时是否伴自主神经功能紊乱表现，包括出冷汗、四肢乏力、面色苍白、肢体颤抖、恶心、常有便意或尿急等；

3.进一步了解患者平时情绪如何，是否表现为睡眠质量差、容易激惹、过度担心，或者心境低落、寡言少语。这一环节可以使用焦虑抑郁自评或他评量表，推荐使用PHQ－9量表、GAD－7量表或汉密尔顿量表。

4.综合分析患者的检查结果，分析客观检查与临床症状是否相符，如临床症状很重，但客观检查未见异常，同时存在失眠和精神心理问题，伴有自主神经功能紊乱表现，可以明确为双心障碍。

双心障碍一定要积极治疗

不良情绪和心理问题既可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素，同时又可以作为诱发因素使原有的心血管疾病的进程加速，或治疗效果差，导致临床病情恶化或迁延不愈。因此，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预，有助于改善患者的生活质量和就医体验，改善心血管疾病的转归和预后，降低医疗成本，减少资源浪费。

双心障碍的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗能改善患者生活质量，缓解焦虑、抑郁情绪，可作为首选治疗，但是中、重度焦虑、抑郁障碍患者，应选择抗焦虑和抗抑郁药物治疗。

非药物治疗

非药物治疗包括支持性心理帮助、认知行为治疗、心理治疗、调动家庭支持系统、运动疗法、放松训练、中医针灸治疗、生物反馈治疗以及制定随访制度等。

认知因素在决定患者的心理反应中起关键性因素，对存在心脏心身问题的患者，需要有针对性地进行心脏病相关知识的健康教育，包括对病因和疾病结果的关系，对治疗的预期作用等，泛泛的心理支持治疗效果有限。

运动治疗对冠心病的益处已经是医学界的共识，大量研究也证明运动在改善冠心病患者的生存率的同时能够改善患者的焦虑、抑郁症状。运动治疗前，须接受综合评估，根据运动试验结果（如静息心率、最大心率、血压和心电图的改变）、病变程度、左心功能状况和症状来确定运动强度，运动强度以50%～70%最大摄氧量或靶心率（运动需达到的心率为60%～80%的最大心率）为标准。运动应进行每周3～5天，最好每天，每次30～60分钟，以中等强度（如上所述）有氧锻炼为主，辅以日常活动如散步、园艺、家务，两次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。

随访有利于医生了解患者病情变化和指导其进一步治疗，可提高治疗依从性，增强患者对治疗的信心。建议首次随访在就诊后2周左右。

药物治疗

对于伴有心血管病症状合并精神心理问题的患者，症状持续一个月以上，使用针对心血管病的治疗药物效果不佳，对症处理患者的精神症状可改善心血管病症状，提高生活质量；但何种药物处理能够对心脏疾病有益，仍存争议。

有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括以下3类：1.选择性5－羟色胺再摄取抑制剂，可改善患者的不良情绪，减轻症状；2.苯二氮卓类（BDZ），用于焦虑症和失眠的治疗；3.复合制剂——氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）。采用以上治疗，对于适应障碍的患者可能使用数天即可缓解症状，对于症状持续时间3个月以上的患者，一般治疗需要在3个月及以上，具体疗程目前缺乏研究证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗的选择。

祖国传统医学始终提倡双心同治，大量研究发现，活血化淤的中药不仅可改善心肌缺血，同时可改善抑郁、焦虑症状，常见的药材有人参、麝香、玉竹、丹参、三七、降香、薰衣草、牛舌草、肉豆蔻衣等。

需要注意的是，药物是帮助患者恢复生活质量的一个“拐棍”。随着机体的痊愈，患者自身的康复能力就会逐渐增加，患者就可以逐渐扔掉药物这个“拐棍”。

当前，“双心健康”的概念正被越来越多的医学专家所关注，国内很多医院也都开展了双心门诊，专门帮助这类患者。对于这种怀疑心脏心身问题的患者，或者不清楚是心脏问题还是心理问题的患者，都可以到双心门诊就诊。